第一章　总则

　　第一条　根据《山西省人民政府贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施意见》（晋政发〔1999〕43号）的规定，依照统筹地区医疗保险制度的基本政策，结合省直管单位实际，制定本细则。

　　第二条　在太原市行政区域内的中央和省属机关、事业、社会团体等单位（以下简称用人单位）的职工、退休人员及按国发〔1978〕104号文件规定办理退职的人员（以下简称参保人员），适用本细则。

　　第三条　省劳动保障厅主管省直管单位的医疗保险工作，并负责管理和监督检查。省医疗保险管理服务中心（以下简称省医保中心）具体经办医疗保险业务。

　　第四条　建立基本医疗保险制度的原则是，保险费由用人单位和职工双方共同负担；基金实行社会统筹和个人帐户相结合；保险水平要与社会生产力发展水平相适应。

　　第五条　在实施城镇职工基本医疗保险的基础上，对国家公务员实行医疗补助。

　　第二章　基本医疗保险基金筹集

　　第六条　用人单位和职工都要参加基本医疗保险，并按时足额缴纳基本医疗保险费。用人单位按参保人员工资总额（具体项目包括：行政单位工资由职务工资、基础工资、级别工资、工龄工资、地区补贴、年终一个月奖金和1999年底前省人事、财政部门明确的保留津贴构成；全额和差额事业单位职工工资由职务（技术）等级工资、津贴、地区补贴、年终一个月奖金和1999年底前省人事、财政部门明确的保留津贴构成；自收自支事业单位职工工资构成参照全额和差额事业单位职工工资构成标准执行）的6.5％缴纳；职工按本人工资收入的2％缴纳，由用人单位代为扣缴。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

　　职工本人工资收入高于太原市上年职工平均工资300％的部分，不作为缴费工资基数；低于60％的，以太原市上年职工平均工资的60％为缴费工资基数。

　　第七条　用人单位应按规定时间向省医保中心申报单位与个人的缴费工资基数、缴费金额，并按核定金额于每季度的上个月按季缴纳。

　　第八条　基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用，不得用于平衡财政预算，要坚持以收定支、收支平衡的原则。

　　第九条　当年筹集的基金，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

　　第十条　省医保中心负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

　　第三章　统筹基金和个人帐户

　　第十一条　要建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险入个人帐户的比例为：

　　（一）45周岁及其以下的职工，按本人缴费工资基数的0.8％划入；

　　（二）45周岁以上的职工，按本人缴费工资基数的1.9％划入；

　　（三）退休人员，按本人退休费（基本养老金）的5％划入。

　　第十二条　职工年龄段发生变化后，省医保中心从其达到新年龄段的次月起，为其变更个人帐户划入比例。职工退休后，由用人单位持职工本人《退休审批表》、《基本医疗保险证》、IC卡，到省医保中心办理在职转退休的基本医疗保险手续后，从次月起享受退休人员的医疗保险待遇。

　　第十三条　个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

　　参保人员跨省直管单位流动时，基本医疗保险关系和个人帐户存储额同时转移；在省直管单位流动时，只转移基本医疗保险关系。

　　参保人员失业，个人帐户存储额可继续使用。参保人员死亡，个人帐户存储额可一次性支付给继承人；没有继承人的，纳入统筹基金。

　　第四章　基本医疗保险待遇

　　第十四条　基本医疗保险基金支付的医疗费用，要符合《山西省基本医疗保险药品目录》、《山西省基本医疗保险诊疗项目目录》及《山西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的暂行办法》。

　　第十五条　统筹基金和个人帐户划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。

　　（一）统筹基金支付下列医疗费用：

　　1、住院治疗的费用；

　　2、急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的费用，以及急救、抢救无效死亡的医疗费用；

　　3、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、尿毒症透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、脑血管病后遗症致神经功能缺损、心肌梗塞、慢性中（重）度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压Ⅲ级高危及高危、糖尿病合并并发症、活动性结核病等病种的门诊费用。

　　（二）个人帐户支付下列医疗费用：

　　1、门诊、急诊的费用；

　　2、到定点零售药店购药的费用；

　　3、统筹基金起付标准及以下的费用；起付标准以上按比例应由个人负担的费用。

　　个人帐户支付部分，也可由本人自付。

　　第十六条　基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：

　　（一）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；

　　（二）在非定点零售药店购药的；

　　（三）因交通事故、医疗事故或者其他违法行为造成伤害的；

　　（四）因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的；

　　（五）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

　　（六）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；

　　（七）按照国家和省规定应当由个人自付的。

　　第十七条　统筹基金的起付标准，按上年当地职工平均工资的10％左右确定。2002年，一级医院为400元、二级医院600元、三级医院800元。起付标准每年年初由省劳动保障厅予以公布。个人在当年内第二次住院的，起付标准降低50％；第三次及以上住院的，不再设置起付标准。

　　第十八条　统筹基金当年累计支付参保人员的医疗费用，最高限额按上年当地职工平均工资的4倍左右确定。具体限额，由省劳动保障厅和省财政厅共同测定，报省人民政府批准后施行。

　　第十九条　参保人员在统筹基金起付标准以上最高支付限额以下发生的医疗费用，采取分段计算、累加支付的办法，按以下比例分担：

　　（一）在三级医院发生的费用：

　　1、起付标准以上至5000元的部分，统筹基金支付81％，职工支付19％；

　　2、5000元以上至15000元的部分，统筹基金支付83％，职工支付17％；

　　3、15000元以上的部分，统筹基金支付85％，职工支付15％。

　　（二）在二级医院发生的费用：

　　1、起付标准以上至5000元的部分，统筹基金支付83％，职工支付17％；

　　2、5000元以上至15000元的部分，统筹基金支付85％，职工支付15％；

　　3、15000元以上的部分，统筹基金支付87％，职工支付13％。

　　（三）在一级医院发生的费用：

　　1、起付标准以上至5000元的部分，统筹基金支付85％，职工支付15％；

　　2、5000元以上至15000元的部分，统筹基金支付87％，职工支付13％；

　　3、15000元以上的部分，统筹基金支付89％，职工支付11％。

　　（四）退休人员自付比例为职工支付比例的50％。

　　第二十条　参保人员住院期间，使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目时，先由本人自付15％的费用，其余按本细则第十九条的规定比例分担。

　　第二十一条　参保人员住院期间，使用《山西省基本医疗保险药品目录》中“甲类目录”药品的费用，按基本医疗保险的规定支付；使用“乙类目录”药品的费用，先自付10％，然后再按本细则第十九条的规定比例分担。

　　第二十二条　参保人员符合特殊适应症或在急救、抢救期间使用血液制品、蛋白类制品的，经定点医疗机构医保部门批准后使用，其费用先自付10％，然后再按本细则第十九条的规定比例分担。

　　第二十三条　参保人员发生本细则第十五条第一款第三项大额疾病的门诊费用，统筹基金补助70％。

　　第二十四条　参保人员经批准转往外地住院的医疗费用，自付比例按照三级医院的标准再提高5％。

　　在本人定点医疗机构转院治疗的，其统筹基金起付标准可按首次住院的定点医疗机构的标准执行，但本人只负担一次起付标准的医疗费用。

　　第五章　医疗服务管理

　　第二十五条　基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。愿意承担省直管单位职工基本医疗保险定点服务的医疗机构和零售药店，可向省劳动保障厅提出书面申请，经审查合格的，发给定点医疗机构和定点零售药店资格证书。

　　第二十六条　省医保中心要与定点医疗机构和定点零售药店签订协议，主要内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、费用支付标准及审核办法等，并明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和参保人，并报省劳动保障厅备案。

　　第二十七条　定点医疗机构要确定一名院级领导负责基本医疗保险工作，制定执行医疗保险政策法规的相应措施，配备专（兼）职管理人员，并实现与省医保中心计算机管理系统联网。有条件的，还应设立基本医疗保险专用诊室及挂号、划价、取药窗口。

　　第二十八条　定点零售药店必须做到药品质量合格、安全有效。要配备专（兼）职管理人员，对外配处方要分别管理、单独建帐。要符合药品分类管理规定，保证营业时间内至少有一名药师在岗，并实现与省医保中心计算机管理系统联网。

　　第二十九条　参保人员按照就近就医、方便管理的原则，在获得定点资格医疗机构范围内，提出本人选择意向，除定点专科、中医医疗机构外，可再选择不超过3家的定点医疗机构（其中至少选择1家一级及其以下的医疗机构），由所在单位汇总后，统一报省医保中心统筹确定。

　　长期在外地工作的职工和易地安置的退休人员，还可在当地就近选择一所县级及其以上的定点医疗机构，并由所在单位报省医保中心备案。

　　参保人员对选定的定点医疗机构，可在一年后提出更改要求，由所在单位到省医保中心办理变更手续。

　　第三十条　参保人员门诊就医时，需持医疗保险证卡（基本医疗保险证、IC卡，下同）到定点医疗机构就诊，接诊医师诊断病情后，开具医疗保险专用处方或诊疗单；参保人员可自主决定在定点医疗机构或定点零售药店购药。外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签名和定点医疗机构盖章，处方要有药师的审核签字。

　　第三十一条　参保人员住院时，须持医疗保险证卡及所在单位的住院介绍信，到本人的定点医疗机构办理住院手续。根据病情的不同，由本人预交一定数额自付部分的费用，出院时结算。

　　第三十二条　参保人员住院后，需本人先自负部分费用或全部自负费用时，医师有责任有义务预先告知其诊疗项目、使用药品及费用分担情况，并经本人或家属签字同意。

　　第三十三条　参保人员患危、重病时，可就近急诊抢救治疗，到非定点医疗机构救治的，要在一周内由用人单位告知省医保中心，病情稳定后及时转往本人的定点医疗机构治疗。

　　第三十四条　参保人员因病情需住监护病房时，定点医疗机构应严格掌握适应症，并经副主任医师以上或科主任同意，病情稳定后及时转入普通病房。

　　第三十五条　参保人员需转院治疗的，须由副主任医师以上或科主任提出意见，经该医疗机构的医保部门审核后，报省医保中心审批。紧急抢救需转院时，可先转院，3日内补办有关手续。

　　第三十六条　参保人员出院带药量一般性疾病不得超过7天，慢性疾病15天，中草药不得超过7剂量。

　　第三十七条　参保人员患第十五条第一款第三项大额疾病，由所在单位凭单位介绍信、本人基本医疗保险证卡、定点的三级甲等医院副主任医师以上开具的诊断书及医院医疗保险管理部门的审核意见，报省医保中心审定后，发给《大额疾病门诊手册》，一年一核定。

　　第六章　医疗费用结算

　　第三十八条　省医保中心与定点医疗机构医疗费用的结算，实行“定额管理、总量控制”和先付与后付相结合的办法。具体由省医保中心根据定点医疗机构参保人员住院费月定额标准预付，次月15日前支付上月应付医疗费用总额的90％，其余10％作为保证金，根据半年综合考核结果予以支付。

　　第三十九条　参保人员在定点医疗机构门诊或定点零售药店购药的费用，由本人支付，然后持专用票据及个人帐户存折，到指定银行的储蓄网点兑现。待IC卡管理系统启用后，由本人用IC卡直接结算。

　　第四十条　参保人员在定点医疗机构住院的费用，属于个人自付的部分，用个人帐户或现金与定点医疗机构结算；属于统筹基金支付的部分，由省医保中心与定点医疗机构结算。

　　第四十一条　参保人员在定点医疗机构急诊抢救留观并收入住院的费用，个人支付自负部分后，由定点医疗机构与省医保中心结算；在非定点医疗机构急诊抢救留观并收入住院的费用，先由个人垫付，待医疗终结后，由其所在单位凭本人的医疗保险证卡、诊疗凭证（含专用处方、病历本、诊疗单、票据等，下同），到省医保中心审核报销。

　　急救、抢救无效死亡的医疗费用，先由个人或家属垫付，待医疗终结后，凭单位证明、医疗保险证卡和诊疗凭证到省医保中心审核报销。

　　第四十二条　参保人员发生本细则第十五条第一款第三项大额疾病的门诊费用，先由个人垫付，每90天为一个医疗费用报销期。报销时，凭本人的医疗保险证卡、诊疗凭证及《大额疾病门诊手册》到省医保中心审核报销。

　　第四十三条　参保人员经批准转往非本人定点医疗机构或外地医疗机构住院的费用，凭本人的医疗保险证卡和诊疗凭证到省医保中心审核报销。

　　职工因公出差期间住院的费用，凭单位证明和医疗保险证卡、诊疗凭证到省医保中心审核报销。

　　长期在外地工作的职工和易地安置的退休人员，在当地个人的定点医疗机构住院的费用，凭本人的医疗保险证卡和诊疗凭证到省医保中心审核报销。

　　第七章　相关责任

　　第四十四条　用人单位不按规定参加基本医疗保险和缴纳基本医疗保险费，致使参保人员不能享受医疗保险待遇的，应当赔偿其由此造成的损失。同时省劳动保障厅要按照《社会保险费征缴暂行条例》的规定处理。

　　第四十五条　参保人骗取医疗保险金的，由省医保中心负责追回，并暂停其医疗保险待遇，且视情节轻重，建议用人单位给予行政处分。

　　第四十六条　定点医疗机构有下列行为之一的，追究相关责任，直至取消其定点资格。

　　（一）将未参保人员或应由本人负担的医疗费用，由统筹基金支付的；

　　（二）将不符合住院标准的病人收入住院治疗，或故意延长住院时间、挂名住院、造假病历的；

　　（三）弄虚作假、调换药品或挪用他人个人帐户的；

　　（四）其他违反医疗保险政策规定的。

　　第四十七条　定点零售药店有下列行为之一的，追究相关责任，直至取消其定点资格。

　　（一）不按外配处方出售药品或剂量配药的；

　　（二）将外配处方用药换成其他物品的；

　　（三）违反医疗保险政策及药品监督、物价管理规定的。

　　第四十八条　省医保中心不履行职责、不按规定支付医疗保险待遇的，由省劳动保障厅责令其改正；造成严重后果的，对责任人员给予行政处分。

　　第八章　其他

　　第四十九条　离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用从原资金渠道解决。

　　第五十条　参保职工实施计划生育手术，符合规定的医疗费用纳入统筹基金支付范围。

　　第五十一条　普通高等院校在校学生及职工供养的直系亲属，不纳入基本医疗保险，医疗费用从原资金渠道解决。

　　第五十二条　参保人员在本细则实施前发生的医疗费用，由原资金渠道解决。

　　第五十三条　因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成的大范围危、重病人的救治医疗费用，由政府综合协调解决。

　　第五十四条　本细则由省劳动保障厅负责解释。

　　第五十五条　本细则自2002年7月1日起实施。