乌鲁木齐县、各区人民政府，乌鲁木齐经济技术开发区、高新技术产业开发区管委会，市属各委、局、办:

《乌鲁木齐市慢性非传染性疾病综合防治实施方案》已经市人民政府同意，现予批转，请认真遵照执行。

二○○四年十月二十六日

乌鲁木齐市慢性非传染性疾病综合防治实施方案

为贯彻落实中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》，积极发展社区卫生服务和开展对高血压、心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患(COPD)等慢性非传染性疾病的防治工作，努力推动以社区为基础、以健康教育和健康促进为主要手段的慢性非传染性疾病综合防治工作，提高各族市民的健康水平和生活质量，制定本方案。

一、目标

提高各族市民防治慢性非传染性疾病的知识水平和能力，建立有利于主要慢性病防治的社会物质环境，逐步降低社区人群中主要危险因素，控制慢性病发病和死亡上升趋势，改善人们的生活质量，纠正不良生活行为，提高整体人群自我保健意识和健康水平。

二、组织机构及其职责

（一）领导机构。

成立由市人民政府分管领导任组长，由市卫生、计划、财政、教育、公安、广电、体育、劳动、工商、妇联、老龄委等部门作为成员单位的乌鲁木齐市慢性非传染性疾病综合防治领导小组，负责制定有关政策，明确各部门职责，审定慢性非传染性疾病综合防治规划和年度计划，落实防治经费，搞好社区协调。

由卫生行政部门负责协调卫生系统内部预防、医疗、康复、健康教育等部门的工作和卫生资源配置。

（二）防治机构。

各级疾病预防控制、医疗和健康教育等机构在明确分工的基础上积极协作，共同完成综合防治任务。

疾病预防控制机构负责制定计划，进行社区诊断、干预、健康指导、监测和评估等；

医疗机构负责病人和高危人群的治疗、康复和健康指导；

健康教育机构负责健康教育、健康促进工作。

（三）技术指导机构。

成立由医疗、预防、健康教育、康复、保健等多部门专家组成的技术指导小组，负责业务咨询、技术培训、设计方案论证、评估及效果评价、监督考核等工作。

三、示范点社区的选择原则

（一）该社区是至少含有一级政府在内的生活社区；

（二）该社区传染性疾病已基本得到控制，慢性非传染性疾病已成为该社区的主要公共卫生问题；

（三）社区领导重视慢性非传染性疾病防治工作，能对社区慢性病综合防治提供良好的政策支持；

（四）具有一支思想作风好、技术素质高的防治队伍，并有综合实力强的医疗机构做保障；

（五）具有较为健全的医疗保健网及与社区合作融洽的工作作风；

（六）具有一定的社区工作基础，居民有机会获得健康促进信息并愿意参与和积极配合；

（七）社区人口相对稳定。

四、阶段目标（2004—2006年）

（一）2004年。

1. 在天山区青年路街道办事处选择一个社区作为我市慢性非传染性疾病综合防治示范点，筛查社区内慢性病发病的现状，对现患和高危人群进行初步调查；

2.为试点社区人群建立家庭健康档案，汇总慢性病发病情况，了解影响居民健康的因素。

（二）2005年。

1.完成示范点社区慢性病的社区诊断工作，找出主要公共卫生问题，完善慢性病防治规划，将筛选出的社区高发慢性病种类作为防治重点；

2.对社区15岁以上人群开展社区高发慢性病调查，为社区高发慢性病病人建立健康档案，进行危险因素干预工作，逐步提高社区高发慢性病病人的管理率、知晓率、治疗率和控制率；

3.对社区高发慢性病病人在合理治疗的基础上有针对性地开展合理膳食、减重、体育锻炼、戒烟限酒等干预活动；

4.社区慢性病防治工作启动后，每2个月开展1次健康知识讲座，以提高社区居民的健康意识；

5.建立社区高发慢性病病人的管理报表制度，拟定每半年上报1次。

（三）2006年。

1.社区内高发慢性病病人的知晓率达70％，治疗率为50％，控制率为30％；

2.社区内15岁以上居民健康档案建档率达到70％；

3.条件成熟后，逐步开展对COPD、心脑血管疾病、肿瘤等主要慢性病的防治；

4.总结该社区开展慢性病防治的经验，向全市推广，逐步扩大慢性病防治覆盖面。

五、社区诊断

在开展慢性非传染性疾病防治工作之前，先摸清本社区慢性病的基本情况，找出本社区的主要公共卫生问题，为进一步开展社区综合防治打下基础。

（一）内容。

1.本社区主要慢性非传染性疾病的现患和发病情况；

2.本社区的人口学特征及发展趋势；

3.本社区主要慢性非传染性疾病的主要危险因素及其分布特征；

4.本社区疾病防治环境支持系统现状；

5.本社区已开展慢性非传染性疾病防治工作的效果评价；

6.本社区人群防治主要慢性非传染性疾病的知识、态度、行为现状。

（二）方法。

1.对本社区已有的数据和资料进行科学分析和评价；

2.对本社区15岁以上人群进行慢性病的入户调查；

3.进行现有的政策、机构、资源及其作用的软科学研究；

4.社区诊断资料的管理：

（1）建立管理制度和管理工作程序；

（2）资料的管理、分析、评价和动态观察；

（3）疾病和死亡情况登记；

（4）建立社区居民健康档案等。

六、社区综合干预

社区综合干预是以社区为基础，充分发挥社区内政府、医疗卫生机构、三级医疗预防保健网和群众组织的作用，针对疾病主要危险因素开展健康促进活动；开展健康教育，进行生活行为和生活方式的干预。多方位服务，以提高人群自我保健意识和社区整体健康水平。

（一）干预目标：建立和完善以社区为基础的慢性非传染性疾病的防治组织，有计划地开展防治主要慢性病和改变不良饮食习惯的宣传教育，建立和推行门诊15岁以上病人首诊治疗制度。

（二）干预原则：采取以社区为基础，全人群为对象的干预；全社区干预，与社区内不同场所、地点干预相结合；强调全人群参与，重视高危人群；采用多种类型的综合干预策略。

（三）干预措施：全人群干预措施和高危人群干预措施相结合。

1.政策环境支持：将慢性病的综合防治作为社区卫生服务的重要内容；与区域卫生规划、医疗保障制度等卫生体制改革相结合；建立补偿机制；加强慢性病防治机构建设；促进社区健康教育；控烟政策；合理膳食政策；全民健身政策等相关政策的出台。

2.健康教育：以社区为基础，以特定人群为教育对象，促进社区群众树立健康信念，培养健康意识，广泛参与，改变不良生活方式；改善社区卫生状况，提高群体健康水平。

3.行为干预：控烟、合理膳食、体育运动、高危人群及病人的生活指导等。

4.社区多方位服务：开展社区多方位服务；为社区居民进行慢性病预防、治疗和行为改变提供支持条件。