《儋州市新型农村合作医疗制度实施办法（修订）》于8月1日经市合管委会议审议再次修订。为了更好的执行修订后的实施办法，依照修订的条款，结合我市实际，现将《儋州市新型农村合作医疗就医管理办法》进行如下修订：

　　第一章　门诊就医管理

　　第一条　家庭账户基金可用于参加合作医疗人员门诊医药费、检查费、冲销住院自付费用、预防保健、健康体检等的补偿。但不能诱导参合人员用于购买各种保健药品或食品。

　　第二条　慢性病门诊治疗的申请和认定

　　（一）所规定的16种慢性病的认定及慢性病医疗证的申请必须严格按《慢性病医疗证申办程序》（儋合管办[2006]11号）规定程序执行。

　　（二）市合管办给参合的慢性病患者办理《慢性病医疗证》时，必须提供一本《儋州市新型农村合作医疗慢性病门诊病历》（以下简称病历）。《病历》用完必须及时到市合管办更换。

　　（三）慢性病患者持《慢性病医疗证》及《病历》可到市内任何一家定点医疗机构门诊就诊，定点医疗机构及接诊医生必须认真按要求填写《慢性病医疗证》所规定的内容。

　　（四）定点医疗机构接诊的医生必须认真在慢性病患者《病历》上填写主诉、现病史、既住史、体格检查、诊断、治疗处理等内容，并按要求撕下第二联交给本院合管站人员作申请补偿材料。

　　（五）慢性病患者的门诊治疗原则是本疾病的用药及注射治疗，门诊检查一律不报销，门诊带药量一次不得超过14天。

　　（六）《慢性病医疗证》一年一审核，以参合年度为准（2009年起，每年1月1日至12月31日作为一个参合年度）。

　　（七）凡未取得《慢性病医疗证》的参合人员，到任何一家医院门诊就诊所产生的费用，合作医疗统筹基金一律不予支付。

　　第三条　慢性病门诊治疗的定额结算办法及标准

　　（一）慢性病门诊治疗的医疗费用，必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目及收费标准。

　　（二）每次治疗终结，其费用结算分别按不同情况进行处理：

　　1.在市内定点医疗机构就诊的病人，符合统筹基金支付的费用，由医院按《实施办法》的结算比例记账，然后报市合管办审核后给付，应由个人垫付的医疗费用由本人直接与医院结算；2.参合人员到市外就医而产生的门诊医疗费用，参合人员凭本人《慢性病医疗证》、门诊发票、门诊药费清单及《病历》记录到市合管办按比例结算报销。

　　使用“乙类药品”的患者，参照本办法第二十三条执行。

　　（三）慢性病门诊治疗的最高限额标准为每人每年2000元（含在最高住院封顶线内）。

　　（四）慢性肾功能衰竭患者，门诊做血液或腹膜透析治疗，在最高限额标准内（即2000元），按50%报销，超过最高限额者按30%报销，但报销总额不能超过最高住院封顶线。

　　第四条　市合管办对慢性病门诊治疗的定点医院进行定期或不定期检查，发现违反新型农村合作医疗制度的有关政策、办法或弄虚作假行为的，对负有责任的定点医院、科室、经治医生、参合患者按新农合有关规定进行处罚。情节严重的，建议市合管委取消其定点资格。

　　第二章　住院医疗管理

　　第一节　参合人员在市内定点医疗机构住院管理

　　第五条　本办法所称的市内定点医疗机构为全市境内所有的定点医疗机构，2006年为26家（儋合管办[2006]10号），2007年新增海南省白马井渔业基地海员医院。

　　第六条　参合人员因病情需要住院治疗时，可选择市内任何一家定点医疗机构，除急救外，参合人员在非定点医疗机构住院发生的医疗费用，统筹基金不予支付。符合住院条件的参合人员住院时，由定点医疗机构依据其《合作医疗证》上的相片（必须加盖市合管办钢印）及患者的户口簿或身份证验明参合患者的身份，同时还要上网查证患者的基本情况（含住院情况），保证参合患者、户口簿（或身份证）、《合作医疗证》、网络信息资料四相符。防止冒名顶替和弄虚作假等行为。

　　第七条　符合规定的外伤患者必须按规定填写《参合人员意外受伤就医报销审批表》，分别由村委会、当地派出所、镇政府及市合管办作意见并签名盖章方可报销。防止违法犯罪、酗酒、故意自伤、自残、服毒、吸毒、自杀、交通事故等导致外伤的病人报销。补偿的标准为：扣除自付费用和起付线后，按30%进行补偿。

　　第八条　严格把好参合患者入院关。住院对象必须具备以下条件：1.符合入院指征；2.连续输液2天或2天以上（入院持续时间不得少于40小时）（正常分娩除外）；3.有完整住院病历；4.有住院发票；5.有出院小结。

　　第九条　建立住院病人管理和核查制度，病人住院期间应住在病房，不得擅自离开医院（卫生院），不允许出现白天在医院治疗，晚上回家过夜的挂床住院现象。

　　第十条　把不符合入院指征的病人收住入院，挂床住院、小病大养或治疗期间与病情无关、与诊断不符所发生的医药费用由定点医疗机构自行负担。情节严重的，取消其定点资格。

　　第十一条　各定点医疗机构要根据本院的实际情况，制订适合本院的单病种限价收费及相应的服务项目，并报送市合管办，经市合管委通过，向市政务网和媒体公布。

　　第十二条　各定点医疗机构的单病种限价项目经确定后，必须向社会公示和承诺，必须严格按所承诺的限价收费和服务项目执行，决不允许限价收费后仍以各种名目收取患者的其他费用，决不允许限价收费后服务质量随之下降，决不允许该病种未治愈而让患者提前出院。

　　第十三条　市合管办将根据各定点医疗机构确定的单病种限价项目按补偿比例补偿，并对所承诺的服务质量进行跟踪调查。

　　第十四条　定点医疗机构应规范记载参合人员住院期间的各项费用，建立住院费用“日清单”制度或配置计算机查询系统，并按规定上网在省合作医疗信息系统本医院的操作平台进行出院结算。参合患者出院时，其住院期间医疗总费用明细账或费用清单须经参合患者（或亲属）核实签名并盖手印。

　　第二节　参合人员到市外住院管理

　　第十五条　本办法所称到市外住院的参合人员为：1.因病情需要须转诊到上级医院治疗的参合患者；2.在市外打工、暂住、探亲时因病在当地住院的参合患者。

　　第十六条　因病情需要转诊的，由市第一人民医院或海南省农垦那大医院会诊，经治医生提出转诊申请，科主任和分管院长作出意见、签名，并经医院合管站办公室盖章后，报送市合管办审批同意。

　　第十七条　市外打工、暂住、探亲时因病住院的须在当地镇级以上公立医疗机构就诊。在7个工作日内由本人或其亲属打电话将住院原因、病情、地点、合作医疗证号等向市合管办汇报（电话23322456）。急诊患者未经审批而转诊到上级医院治疗的参照本条执行（报销时必须提供就诊医院急诊抢救记录）。

　　第十八条　未经审批许可而擅自转诊或未向市合管办电话汇报的参合患者，其住院费用报销扣除自付费用和起付线后，按30%的比例进行结算支付。

　　第十九条　市外就医的参合患者在就诊医院发生的医疗费用先自行垫付，出院后一个月内必须向市合管办提供以下材料，材料不全或逾期的，不予办理。

　　（一）本人户口簿（或身份证）

　　（二）村委会出具的本人打工、暂住或探亲证明（正常转诊者不需要）。

　　（三）本人的《合作医疗证》

　　（四）本人或亲属在本市农业银行开户存折

　　（五）转诊审批表（或市合管办的电话记录）

　　（六）病历首页（加盖医院公章）

　　（七）出院小结

　　（八）就诊医院出具的疾病诊断证明书

　　（九）住院收费专用发票

　　（十）住院费用明细清单。

　　如属意外受伤者必须加附《参合人员意外受伤就医报销审批表》。

　　第二十条　市合管办和各定点医疗机构每月要将病人住院报销情况张贴公示，主动接受农民群众和社会各界的监督。

　　第三章　特殊检查（治疗）

　　第二十一条　核磁共振、CT、彩色B超、内窥镜检查、造影、100元以上的单项化验检查费；高值医用材料、X刀、r刀、血液透析、腹膜透析，高压氧仓治疗，危重病监护仪监护等特殊治疗服务项目的费用按30%给予补偿。

　　第二十二条　参合人员就医时，定点医疗机构应遵循合理用药、合理检查的规定，参合患者确需使用乙类药品、特殊检查（治疗）的，应征得参合患者或其家属的同意签名，由定点医疗机构经治医生填写《儋州市新型农村合作医疗乙类药品目录中的药品申请表》，科主任作出意见签名，经定点医疗机构合管站分管领导签名盖章，报市合管办审批同意。未征得参合患者（或亲属）同意使用或未经市合管办审批同意的，其医疗费用由定点医院自付。

　　第二十三条　参合患者按规定使用乙类药品的，个人先自负其价格的30%，余下70%部分再进入统筹基金分担。按《实施办法》规定的比例支付。慢性病门诊用药参照本条执行。

　　第二十四条　各定点医疗机构向市合管办报送报销住院医疗费必须提供以下材料，材料不全的，不予办理：

　　（一）　 患者户口簿或身份证复印件

　　（二）　 就诊医疗机构出具的疾病诊断证明书

　　（三）　 病历首页（加盖医院公章）

　　（四）　 出院小结

　　（五）　 儋州市新型农村合作医疗住院报销结算清单

　　（六）　 住院收费专用发票

　　（七）　 住院费用明细清单

　　如属正常分娩可免去住院费用明细清单，如属意外受伤必须加附《参合人员意外受伤就医报销审批表》，如使用“乙类药品”必须加附《乙类药品目录中的药品申请表》，如未上网结算则不予受理。

　　第二十五条　本办法由市合管办负责解释。

　　第二十六条　本办法自2007年8月2日起施行。