第一章 总则

第二章 基本医疗保险费征缴

第三章 建立基本医疗保险基金

第四章 个人医疗帐户

第五章 医疗费用支付

第六章 定点医疗机构和定点零售药店管理

第七章 罚则

第八章 附则

 

第一章 总则

第一条 为稳步推进银川市职工医疗保险制度改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔98〕44号）、《宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险制度改革实施意见》（宁政发〔99〕90号），结合我市实际，制定本规定。

第二条 职工基本医疗保险实行属地管理。银川市城区、新城区、郊区内的城镇所有用人单位，包括各级国家机关、事业单位、社会团体、企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、股份制企业、股份合作制企业等）、民办非企业单位及其在职职工、退休人员都要参加银川市城镇职工基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员暂不参加，待条件具备时逐步纳入基本医疗保险。

第三条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不纳入基本医疗保险社会统筹范围，其医疗待遇不变，医疗保险费用的筹集仍按原渠道解决。单位支付确有困难的，由同级财政审核同意后帮助解决。

第四条 市劳动保障行政部门具体负责基本医疗保险的组织实施。市职工医疗保险基金管理中心（以下简称市医保基金中心）具体经办基本医疗保险业务，负责基本医疗保险基金的征缴、管理和支付。

第二章 基本医疗保险费征缴

第五条 参加银川市基本医疗保险的用人单位，应按自治区人劳厅《关于转发〈社会保险登记管理暂行办法〉和〈社会保险费申报缴纳管理暂行办法〉的通知》（宁人劳（险）字〔99〕123号）规定，向市医保基金中心申请办理基本医疗保险登记手续。新建单位应在批准成立之日起30日内申请办理基本医疗保险登记手续。

登记事项包括：单位名称、住所、经营地点、单位类型、法定代表人或者负责人、开户银行帐号以及国务院劳动保障行政部门规定的其他事项。

第六条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位应当在每月10日前向市医保基金中心申报应缴的基本医疗保险费数额，经市医保基金中心核定后，于3日内缴纳本月的基本医疗保险费。用人单位不按规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，由市医疗基金中心按该单位上月缴费基数确定应缴数额并按规定征缴，用人单位补办申报手续后相应调整。

第七条 用人单位和职工应按下列规定以货币形式全额缴纳基本医疗保险费（缴费基数按国家统计局规定的职工工资总额统计口径计算）：

（一）用人单位按本单位上年度职工月工资总额的6％缴纳；

（二）在职职工按本人上年度月平均工资收入的2％缴纳。工资收入高于自治区上年度职工平均工资300％的，按300％核定缴费基数；低于60％的，按60％核定缴费基数。

（三）退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

第八条 实行退休人员基本医疗保险最低缴费年限办法。符合国家规定退休条件的职工在办理退休手续时，必须足额缴纳基本医疗保险费达到规定的最低缴费年限，方可享受退休医疗保险待遇。具体办法另行制定。

第九条 用人单位缴费的列支渠道：

（一）行政机关列“经常性支出”和“社会保障费”支出；

（二）事业单位列“事业支出”和“社会保障费”（专职从事经营活动的职工缴费列“经营支出”）；

（三）企业在职职工列支“应付福利费”。

第十条 在职职工个人应缴纳的基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴；停薪留职人员、待岗人员、内部离岗退养人员、请长假人员及长期病休人员由用人单位代收代缴基本医疗保险费；人事劳动部门所属的人才劳动力市场管理的流动人员，由代理单位以自治区上年度职工平均工资为基数，按8％比例代收代缴基本医疗保险费。

第十一条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费均由用人单位再就业服务中心按照自治区上年度职工平均工资的60％为基数代职工缴纳，并享受基本医疗保险待遇。

第十二条 基本医疗保险费由市医保基金中心依据国家有关规定进行征缴，任何单位和个人不得减免，不得以任何理由拒缴、拖欠或通过瞒报工资总额等手段少缴基本医疗保险费。

第十三条 用人单位未按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，由市劳动保障行政部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金并入社会统筹医疗保险基金；无故逾期三个月未缴纳的，市医保基金中心可申请人民法院强行划拨。

第十四条 用人单位的基本医疗保险登记事项变更，应当自变更之日起30日内到市医保基金中心办理变更手续。

第十五条 用人单位接收职工，在办理手续时，应了解其基本医疗保险费缴纳情况，凡有欠缴、漏缴基本医疗保险费的，应由原用人单位补缴。

第十六条 用人单位分立、合并的，应在分立、合并后30日内到市医保基金中心办理基本医疗保险的变更登记手续，并缴清用人单位和职工个人应缴纳的基本医疗保险费。

第十七条 用人单位经批准破产、拍卖、撤销的，应到市医保基金中心办理单位注销手续；在清算财产时，优先清偿欠缴的基本医疗保险费，并以银川市上年度退休人员人均医疗费为缴纳标准，缴足退休人员10年的基本医疗保险费。

第十八条 职工因工作调动、死亡以及与用人单位终止劳动关系（解除、终止劳动合同、辞职、辞退、除名、开除、自动离职、入伍参军等）之日起30日内，由原用人单位缴清应缴纳的基本医疗保险费，并及时办理基本医疗保险转移、注销等手续。

第十九条 市医保基金中心应当建立缴费记录，并按照规定记录个人医疗帐户，负责保存缴费记录，并保证其完整、安全。应当至少每年向缴费个人发送一次基金医疗保险个人医疗帐户通知单。

第二十条 用人单位应当每年向本单位职工公布本单位全年基本医疗保险费缴纳情况，接受职工监督。

第二十一条 市劳动保障行政部门依法对用人单位缴费情况进行检查时，被检查的单位应当提供与缴纳基本医疗保险费有关的用人情况、工资表、财务报表等资料，如实反映情况，不得拒绝检查，不得谎报瞒报。可以记录、录音、录像、照相和复制有关资料，但要为用人单位保密。

第三章 建立基本医疗保险基金

第二十二条 基本医疗保险基金是按国家有关规定向用人单位和职工个人征缴的用于职工基本医疗保险的专项资金。基本医疗保险基金包括社会统筹医疗保险基金和个人医疗帐户资金两部分。

第二十三条 基本医疗保险基金的来源：

（一）用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费；

（二）基金的利息收入；

（三）按规定收取的滞纳金；

（四）财政补贴；

（五）法律、法规规定的其他收入。

第二十四条 职工按本人上年度月平均工资收入2％缴纳的基本医疗保险费全部记入个人医疗帐户。用人单位按本单位职工上年度月工资总额6％缴纳的基本医疗保险费，以职工本人上年度月平均工资收入为计算基数，由市医保基金中心分年龄段按不同的比例划入个人医疗帐户：

（一）在职职工45岁以下的按1％划入；

（二）在职职工45岁以上（含45）的按2％划入；

（三）退休人员按本人退休金的4％划入。退休金低于自治区上年度职工月平均工资的，以上年度职工月平均工资为基数划入；高于的，以本人退休金为基数划入。

第二十五条 用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定划入个人医疗帐户后的其余部分建立社会统筹医疗保险基金，社会统筹医疗保险基金主要用于支付职工符合基本医疗保险规定的住院医疗费用和门诊特定病种的补助及部分诊疗项目的费用。不符合基本医疗保险规定支付范围和标准的医疗费用，社会统筹医疗保险基金不予支付。

第二十六条 基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，基金专款专用，不得挪作他用，也不得用于平衡财政预算。

第二十七条 市医保基金基金中心要建立健全基本医疗保险基金的预决算审批制度、财务会计制度和内部审计制度及统筹基金超支预警报告制度。其事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。

第二十八条 完善监督检查制度，建立由政府代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的银川市城镇职工基本医疗保险基金监督管理委员会，定期听取市医保基金中心关于基本医疗保险基金的收支、运营和定点医疗机构、定点零售药店服务情况的工作汇报，并向社会公布。

审计部门要定期对市医保基金中心的基金收支情况进行审计。

第二十九条 当年筹集的基本医疗保险基金按活动活期存款利率计算；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保险财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平，所得利息并入基金。

第四章 个人医疗帐户

第三十条 市医保基金中心为参加基本医疗保险的职工建立个人医疗帐户，并制发《银川市职工基本医疗保险卡》（ＩＣ卡），职工凭ＩＣ卡按规定选择定点医疗机构和定点零售药店就医购药并结算医疗费用。

第三十一条 个人医疗帐户资金主要用于支付职工符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用和在定点零售药店购药的费用及住院个人自付的费用。

个人医疗帐户资金及其利息归个人所有，利息计入个人医疗帐户。

第三十二条 职工个人医疗帐户资金余额用完后，ＩＣ卡暂停结算医疗费用，医疗费用由职工现金支付。个人医疗帐户资金补足后，ＩＣ卡恢复正常使用。

第三十三条 用人单位和职工停止医疗保险后，个人医疗帐户资金余额可继续使用，用完后，ＩＣ卡停止使用，由职工本人保管。用人单位和职工重新参加基本医疗保险后，ＩＣ卡恢复使用。

第三十四条 职工调离本市时，个人医疗帐户结余资金随同转移至调入地的职工医疗保险经办机构继续使用，ＩＣ卡收回注销。调入地未开办基本医疗保险的，个人医疗帐户资金余额发给个人。

第三十五条 在职职工退休后，从办理退休手续的次月起个人不再缴纳2％的基本医疗保险费。用人单位在职工办理退休手续后的当月到市医保基金中心办理基本医疗保险变更手续。

第三十六条 在职职工或退休人员死亡后，本人ＩＣ卡收回注销。其个人医疗帐户结余资金可以依法继承。

第三十七条 职工应妥善保管ＩＣ卡。ＩＣ卡遗失毁损，职工要及时到市医保基金中心办理补领新卡手续，原卡注销。市医保基金中心应在接到职工补领新卡申请后一周内为其制发新卡。在此期间发生的医疗费用，由个人自付。未及时补办的，造成损失后果自负。

第五章 医疗费用支付

第三十八条 年度内职工就医发生的门诊医疗费用，应先从个人医疗帐户中支付。个人医疗帐户资金用完后，由职工自付。其中，职工门诊治疗特定病种范围内疾病的医疗费用，由社会统筹医疗保险基金给予补助，具体办法另行制定。

第三十九条 职工在定点医疗机构住院的医疗费用，先自付住院起付额，再进入社会统筹医疗保险基金和职工个人共付段。起付额收取标准原则上控制在银川市上年度职工平均工资的10％左右，一级医院为6％左右，二级医院为8％左右，三级医院为10％左右（具体数额另行发布，企业医院适当降低）。年度内住院两次以上的职工，个人自付的起付额降低20％。进入社会统筹医疗保险基金和职工个人共付段后，个人须按年度医疗费用（不含起付额）分段累加计算负担一定比例，各段自付计算比例为：

（一）医疗费用在5000元（含本数）以内的，个人负担15％；

（二）医疗费用在5000元以上至10000元（含本数）的，个人负担10％；

（三）10000元以上至统筹基金最高支付限额的医疗费用，个人负担5％。

退休人员个人负担比例为在职职工的70％。

当次住院跨年度的，按出院年度发生的住院医疗费用计算。

第四十条 确定统筹基金最高支附限额。最高支付限额是指一个年度内从统筹基金中支付医疗费用的总额。最高支付限额为银川市上年度职工平均工资的4倍。最高支付限额由市劳动保障行政部门于统计部门发布银川市上年度职工平均工资后的次月公布。

第四十一条 超过最高支付限额的医疗费用，可通过大病医疗救助基金、商业医疗保险等途径解决。大病医疗救助办法另行制定。

第四十二条 属于国家和自治区规定的基本医疗保险支付部分费用的住院诊疗项目及住院使用乙类目录药品的费用和职工转诊转院进行诊疗，个人负担费用比例在上述基础上适当提高，具体办法另行制定。

第四十三条 职工因工伤、生育支出的医疗费用按以下规定支付：

（一）参加银川市工伤、生育保险的企业职工，其医疗费按《银川市企业职工工伤保险暂行办法》和《银川市企业职工生育保险规定》支付；

（二）已参加基本医疗保险但未参加生育保险的用人单位，其职工符合基本医疗保险规定的计划生育手术费用，纳入社会统筹医疗保险基金支付范围；

（三）经有关部门鉴定，属于职工计划生育手术并发症的治疗费用，由基本医疗保险基金支付；

（四）未参加工伤、生育保险的职工，其工伤、生育医疗费用按国家有关规定由原渠道列支。

第四十四条 职工因违法犯罪、酗酒、自杀自残等发生的医疗费，不列入基本医疗保险支付范围。因交通事故及医疗事故等支出的医疗费，按国家和自治区有关规定办理。

第四十五条 市医保基金中心应定期与定点医疗机构和定点零售药店结算医疗费用，结算办法另行规定。

第六章 定点医疗机构和定点零售药店管理

第四十六条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。市劳动保险行政部门依据《宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法实施细则》及《宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法实施细则》，审查定点医疗机构和定点零售药店。审查合格的，发给定点资格证书。

第四十七条 市医保基金中心根据综合与专科医院兼顾，方便职工就医的原则，在已取得定点资格的医疗机构和零售药店中统筹确定定点医疗机构和定点零售药店，并与定点医疗机构和定点零售药店签订有关基本医疗保险的协议，明确双方的责任、权利和义务，进行规范管理。

第四十八条 职工应在市医保基金中心确定的定点医疗机构和定点零售药店就医购药。否则，所发生的医疗费用，个人医疗帐户及社会统筹医疗保险基金不予支付。

第四十九条 定点医疗机构及定点零售药店必须严格执行自治区基本医疗保险药品目录（本目录未出台前，暂执行自治区公费医疗药品目录）。定点医疗机构为患病职工诊治所开具的药品须在本药品目录范围之内，超出本药品目录范围的药品，其费用个人医疗帐户及社会统筹医疗保险基金不得支付。

第五十条 定点医疗机构必须严格按照国家和自治区基本医疗保险诊疗项目管理办法、医疗服务设施范围和支付标准的规定，为患病职工提供医疗服务并收取医疗服务费用。超出基本医疗保险规定范围的医疗服务及其费用，个人医疗帐户及社会统筹医疗保险基金不得支付。

第五十一条 定点医疗机构和定点零售药店要积极配合市医保基金中心对医疗费用进行审查审核，并提供职工医疗诊治资料及帐目清单。要向社会和职工公布收费标准，为职工就医提供各种便利条件，简化手续，提高服务质量。

第五十二条 社区卫生服务机构符合条件的医疗服务项目，可以根据需要纳入基本医疗保险范围。市劳动保障行政部门会同卫生行政部门制定基本医疗保险定点社区卫生服务机构管理办法，加强监督检查，提高社区卫生服务质量。

第五十三条 市劳动保障行政部门组织卫生、物价、药品监督管理、医药行业主管部门等有关部门，定期或不定期对定点医疗机构和定点零售药店的服务和管理情况进行监督检查。对违反规定的定点医疗机构和定点零售药店，市劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报其主管部门给予批评，或取消其定点资格。

第七章 罚则

第五十四条 用人单位有《社会保险费征缴监督检查办法》（劳动和社会保障部令第3号）第十二条至第十五条所列违规行为的，从其规定，予以处罚。

第五十五条 定点医疗机构及其职工有下列违反职工基本医疗保险规定行为之一的，除追回已发生的不合理费用外，并予以通报批评，处以以上费用2－5倍的罚款，限期改正；拒不改正的，取消其定点资格：

（一）诊治、记帐不验卡或弄虚作假，将未参加基本医疗保险职工的医疗费用或自费范围的医疗费用列入基本医疗保险基金支付范围的；

（二）违反基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方或同次门诊开二张以上相类似药物处方，开超前或过时日期处方，开非治疗性药品处方，分解处方，虚报门诊，住院人次的；

（三）医务人员违反规定利用职权之便搭车开药、串换药品的；明显重复检查的；

（四）用伪造或冒名顶替的手段将病人挂名住院，并将费用列入基本医疗保险基金支付范围的；

（五）擅自提高收费标准，任意增加收费项目和不执行药品批零差价规定计价的；

（六）以医谋私，损害职工权益，增加基本医疗保险基金开支以及其它违反职工基本医疗保险有关规定的行为。

第五十六条 定点零售药店及其职工经查实有下列行为之一的，除追回已发生的不合理费用外。并视情节轻重，处以以上费用2－5倍的罚款，限期改正；拒不改正的，取消其定点资格：

（一）不严格按处方配药，超过处方剂量的；

（二）将处方治疗药品变换成其它药品、自费药品、生活用品等给患者的；

（三）不执行规定的药品零售价格及零售差价的。

第五十七条 市劳动保障行政部门、市医保基金中心的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使基本医疗保险基金流失的，由市劳动保障行政部门或市医保基金中心追回流失的基本医疗保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。

第五十八条 任何单位、个人挪用基本医疗保险基金的，追回被挪用的基金；有违法所得的，没收违法所得，并入基本医疗保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

第五十九条 本章所列各种处罚，经查实属于个人责任的，由个人承担，并由其单位代扣罚款；属于单位责任的，由单位负责承担罚款。

第六十条 本规定所列的行政处罚，由市劳动保障行政部门作出。

第六十一条 当事人对市劳动保障行政部门的处罚决定不服的，可以依法申请复议，对复议决定不服的，可以依法提起诉讼。

第八章 附则

第六十二条 本规定由银川市劳动保障行政部门负责解释。

第六十三条 本规定自2000年7月1日起施行。