根据深圳市人民政府办公厅《关于组织修订和重新发布市政府及各工作部门规范性文件的通知》（深府办[2001]98号）的要求，我局对2000年12月31日以前制定的规范性文件进行了全面清理，对需要继续执行的规范性文件作了必要的技术性修改。现决定将《关于医疗保险住院结帐单下放管理的通知》等7件规范性文件重新发布。我局2000年12月31日以前制定的规范性文件本次未重新发布的，今后不再执行。

深圳市社会保险管理局、深圳市卫生局关于印发深圳市基本医疗保险8个管理办法的通知
（2000年5月31日　深社保发[2000]37号）

各区社保分局、卫生局，各定点医疗单位：

　　根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见的通知》（国办发[2000]16号），国家和本省劳动社会保障部门关于城镇职工基本医疗保险制度改革的一系列政策，以及深圳市人民政府颁布的《深圳市基本医疗保险暂行规定》（深府[1996]122号）、《深圳市医疗卫生体制改革方案》（深府[1999]168号）和省、市卫生部门的要求，在深入调查研究和总结前几年我市基本养老保险制度改革实践经验的基础上，对原由市社保局、市卫生局共同印发的《深圳市基本医疗保险七个管理办法》（深社保[1998]20号）再次进行修订，经过广泛征询意见，集思广益，反复研究修改。现将修订后的八个管理办法印发给你们，从2000年6月1日起执行。执行中的具体问题由市社保局负责解释。凡与深社保发[1998]20号文不一致之处，以本文为准。

　　这次修订后的8个管理办法，是进一步完善我市基本医疗保险制度改革方案的具体措施。希望各参保单位和参保职工遵守各项管理规定，树立节约费用的意识，自觉抑制不合理的医疗需求；各定点医疗单位要以改革为动力，以病人为中心，加强行风建设，规范医疗行为，改善服务态度，提高医疗质量，降低医疗成本，为保障广大参保职工的医疗权益作出应有的贡献。

　　附件1.深圳市医疗保险定点医疗单位管理办法

　　2.深圳市医疗保险定点医疗单位医疗服务质量考核办法

　　3.深圳市医疗保险大型设备检查治疗项目管理办法

　　4.深圳市医疗保险市外转诊和现金报销管理办法

　　5.深圳市医疗保险不偿付费用范围

　　6.深圳市医疗保险费用偿付办法

　　7.深圳市基本医疗保险用药管理办法

　　8.深圳市医疗保险定点医疗单位奖励办法

　　附件：

1深圳市医疗保险定点医疗单位管理办法

　　一、医疗保险定点医疗单位应具备以下条件：

　　（一）持有市卫生行政部门颁发的有效执业许可证的医疗机构（包括综合医院、专科医院、门诊部、卫生所（室）、社区健康服务中心等）；

　　（二）具有与本医疗机构规模相应的医疗技术设备、医护人员，并有相对固定的医疗保险服务对象；

　　（三）具有健全的医疗保险管理组织，有领导分管，有相对稳定的管理人员，有健全的管理制度；

　　（四）定点医院要与市社保局实行电脑联网，具有熟练的电脑操作人员。自觉维护电脑设备，电脑运行状况良好；

　　（五）定点医疗单位的全体职工参加本市基本医疗保险；

　　（六）定点医疗单位严格执行医疗保险各项规定和管理制度。基本药品药房与自费药品药房分设；严格执行医疗费用“清单制”和《深圳市医疗卫生服务价格管理办法》；

　　（七）定点医疗单位的科主任及有关医务人员和记帐员、挂号员、电脑操作人员等必须参加医疗保险业务培训，其中电脑操作人员要考核合格获得上岗证书。

　　二、有下列情况之一者，不能成为本市基本医疗保险定点医疗单位：

　　（一）未经市卫生行政部门批准并颁发有效执业许可证的；

　　（二）医疗单位过于集中或布局不合理的；

　　（三）因严重违反本市医疗保险规定被暂停或取消定点医疗单位资格，期限未满或整改未达到要求的；

　　（四）有其他特殊情形的。

　　三、定点医疗单位的审批程序

　　（一）医疗单位向市社保局提交要求作为医疗保险定点单位的申请书；

　　（二）医疗单位应向市社保局提交下列材料：

　　1.医疗单位通讯地址、邮编、联系电话；

　　2.科室设置情况及科室负责人名单、电话，院领导（法人代表）和医疗保险负责人、联系人名单及电话，正副科主任和正副主任医师的名单、签名字样；

　　3.各级专业技术人员人数，大型医疗设备清单，医疗用地、办公和业务用房面积；

　　4.上年度门诊量、住院量、现有病床数、达标级别、各项医疗服务收费标准和执行的药品价格表，业务收支情况；

　　5.市卫生行政部门颁发的医疗机构执业证复印件（审批时核对原件）；

　　（三）市社保局审查医疗单位提供的申请书和各项材料，并派专业人员到现场考察；

　　（四）市社保局与医疗单位协商，双方议定共同遵守的协议条款，举办医疗保险政策业务培训班；

　　（五）市社保局与医疗单位法人代表签订协议；

　　（六）市社保局颁发医疗保险定点医疗单位证书和标牌，并向参保人公布。

　　四、定点医疗单位资格的取消

　　（一）有下列情况之一者，取消定点医疗单位资格：

　　1.严重医疗责任事故，造成不良社会影响的；

　　2.由集体或个人承包的定点医疗单位或其下设科室的；

　　3.有严重违反医疗保险政策（包括违反我市医疗收费政策）行为，经多次批评、教育仍未整改的；

　　4.按《深圳市定点医疗单位医疗服务质量考核办法》考核连续二年不合格的：

　　5.一年内参保人投诉达5例以上，经调查核实违规情节严重的；

　　6.有其他严重违规行为的。

　　（二）取消定点医疗单位资格的程序

　　1.市社保局或各区社保分局，对所管辖的定点医疗单位的违规行为进行调查核实，形成书面材料通知定点医院。

　　2.定点医疗单位在收到书面材料后，15天内须将意见反馈到市社保局。

　　3.市社保局核查属实的，作出取消定点医疗单位资格的决定。

　　4.终止与定点医疗单位的电脑联网及记帐业务，并向参保人公布。

　　5.扣清违规扣款后，终结市社保局与该医院的财务关系。

　　6.被取消资格的定点医疗单位即时交回由市社保局颁发的医疗保险定点医疗单位证书及标牌。

　　附件：

2深圳市医疗保险定点医疗单位医疗服务质量考核办法

　　根据国务院的医改决定和劳社部医改规定，实行医疗服务质量考核与医疗费用偿付挂钩的办法。即参保人在定点医疗单位发生的医疗费用总额由市社会保险管理局按月（季）偿付95％，其余5％与执行医改政策和医疗服务质量考核结果挂钩。

　　具体方法如下：

　　一、考核时间：每年度进行一次。

　　二、考核内容：根据季度检查、医疗保险费用统计资料、审核报销中发现的问题、参保人投诉等资料综合考核（具体内容见附表）。

　　三、评分与费用挂钩：

　　（一）年终总评75分以上（含75分）：将与医疗服务质量挂钩的5％医疗费用全部偿付给定点医疗单位。

　　（二）年终总评60-74分：酌情扣减与医疗服务质量挂钩的5％医疗费用。

　　（三）年终总评59分以下（含59分）：扣除与医疗质量挂钩的5％医疗费用。

　　（四）因严重违反医疗保险规定被通报批评的医疗单位，根据情节轻重全部或部分扣除与医疗质量挂钩的5％医疗费用。

　　四、偿付时间：与年度结算一并进行，根据考核结果将应付款偿付给定点医疗单位。

    附表：

深圳市定点医疗单位质量考核评分内容

┌────┬──────────────────────┬──┬───────────┐
│ 项目　 │　　　　　 基本要求　　　　　　　　　　　　 │标准│　　扣分标准　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│分　│　　　　　　　　　　　│
├────┼──────────────────────┼──┼───────────┤
│1．门诊 │姓名、性别、年龄填写清楚、正确；药品和医疗　│15　│违规1个百分点扣3分。　│
│　　处方│服务价格符合规定；基本医疗目录内药品记帐，　│　　│　　　　　　　　　　　│
│　　　　│目录外药品标明自费。　　　　　　　　　　　　│　　│　　　　　　　　　　　│
├────┼──────────────────────┼──┼───────────┤
│2．出入 │严格掌握出入院标准，门诊能诊治的病人不收入　│10　│违规1例扣1分。　　　　│
│　院标准│院，应出院的病人及时出院，不应出院的病人，　│　　│　　　　　　　　　　　│
│　　　　│不能以“达到平均偿付标准”为由，让病人提前　│　　│　　　　　　　　　　　│
│　　　　│出院。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│　　　　　　　　　　　│
├────┼──────────────────────┼──┼───────────┤
│3．医疗 │无医疗责任事故或技术事故。发生医疗事故要按　│10　│责任事故1例扣10分，　 │
│　　事故│规定及时通知社会保险管理部门　　　　　　　　│　　│技术事故1例扣5分。　　│
├────┼──────────────────────┼──┼───────────┤
│4．住院 │首页各项填写清楚、真实、准确；医嘱记录完整。│15　│违规1个百分点扣0．5　 │
│　病历　│各项医疗收费合理，并实施收费清单制，医疗保　│　　│分。　　　　　　　　　│
│　　　　│险记帐项目及自费项目分开，出院带药有记录。　│　　│　　　　　　　　　　　│
├────┼──────────────────────┼──┼───────────┤
│5．自付 │病床应满足基本医疗需求。药品尽量使用目录内　│10　│超过协议书规定的自付　│
│　率　　│药品，并选择疗效好价格较低的品种。不滥用白　│　　│比例1个百分点扣1分。　│
│　　　　│费药品及自费检查、治疗。使用自费药品及自费　│　　│　　　　　　　　　　　│
│　　　　│检查、治疗有参保人签名。　　　　　　　　　　│　　│　　　　　　　　　　　│
├────┼──────────────────────┼──┼───────────┤
│6．特殊 │申请单填写规范，病史、体征、己做检查和治疗　│10　│开单不符合要求每例扣1 │
│　检查　│填写清楚。专科医生开单，科主任批准签名。三　│　　│分，阳性率低于规定1　 │
│　治疗　│级医院阳性率CT＞60％，ECT＞70％，MRI＞65％ER│　　│个百分点扣1分。　　　 │
│　　　　│，二级医院可低3个百分点。　　　　　　　　　 │　　│　　　　　　　　　　　│
├────┼──────────────────────┼──┼───────────┤
│7．转院 │坚持首诊负责制，不推诿病人，不将本级别医院　│10　│违规1例扣2分。　　　　│
│　　　　│能诊治的参保人转出。确实需要转院者按有关规　│　　│　　　　　　　　　　　│
│　　　　│定办理。　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│　　　　　　　　　　　│
├────┼──────────────────────┼──┼───────────┤
│8．医疗 │处方和病历保存完好，医保病人用专用处方，特　│10　│处方少1个百分点扣1　　│
│资料保　│殊保险处方另放，医技科室诊疗记录有医保标记。│　　│分，病历少1份扣1分。　│
│存及电　│电脑操作员培训合格上岗，自觉维护电脑设备，　│　　│借口电脑故障、或无故　│
│脑维护　│记帐运作良好。　　　　　　　　　　　　　　　│　　│自行停止电脑记帐的，　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│每查实1次扣2分。　　　│
├────┼──────────────────────┼──┼───────────┤
│9．参保 │参保人无投诉或少投诉。　　　　　　　　　　　│10　│经查实确属院方违规或　│
│人投诉　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│属院方责任的，每例投　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│诉扣1分。　　　　　　 │
└────┴──────────────────────┴──┴───────────┘
　　

　　标准分值说明：

　　1.无病床也无特检设备的医疗单位第1项的标准分为60分。

　　2.有病床无特检设备的医疗单位第1项的标准分为20分，第4项的标准分为20分。

　　3.此表未详列事项，以协议书相关条文为准。

　　附件3：

深圳市医疗保险大型设备检查治疗项目管理办法

　　一、本市基本医疗保险确定的十项大型设备检查治疗项目是：

　　（一）心脏彩超

　　（二）活动平板心电图

　　（三）动态心电图

　　（四）CT和ECT

　　（五）核磁共振

　　（六）经颅彩色多普勒血管检查

　　（七）多聚酶链反应（只限于乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA检测）

　　（八）体外震波碎石治疗肾、胆结石

　　（九）高压氧舱治疗

　　（十）D、S、A、（数字减影血管造影）

　　以上十项大型设备检查治疗项目，由市社保局制定使用和付费办法。其他准入的门诊检查治疗项目不需社会保险管理机构批准，其费用从个人医疗帐户中支付。

　　二、门诊诊疗应遵循先作一般检查治疗，后作大型设备检查治疗的原则，保证大型设备检查治疗项目达到规定的阳性率标准。对确需作检查治疗的患者，须由定点医院专科医生或急诊科医生申请并填写申请单，非专科医生或急诊科医生填写的申请单，社会保险管理机构不予受理。

　　三、门诊需要申请大型设备检查治疗项目的，先由定点医院主诊专科医生填写《深圳市社保局医疗保险门诊特殊检查治疗项目审核报告单》，经科主任签字，然后到社会保险管理机构审核后方可进行检查治疗（有适应症的急诊抢救病人可先作检查，但需在3天内补办审核手续）。

　　四、经社会保险管理机构批准在门诊作大型设备检查治疗的费用由定点医院记帐80％，个人现金支付20％；未经批准先做的大型设备检查治疗项目费用，社会保险管理机构不予偿付。大型设备检查治疗项目的收费标准由市社保局根据深圳市物价局、卫生局、财政局共同制定的医疗收费标准核定。

　　五、住院期间需要做大型设备检查治疗者，由定点医院根据病情确定使用，不需经社会保险机构审核，其费用应由定点医院记帐80％，个人现金自付20％。禁止定点医院让住院病人到门诊做大型设备检查治疗。本院无大型检查治疗设备而病情需要做CT、核磁共振等大型设备检查治疗的住院病人，可由专科医生开具检查治疗项目申请单到市社保局审核，同意到外院检查治疗用现金支付的费用到市社保局报销，报销费用摊入申请医院的住院平均费用中结算。

　　六、离休人员和二等乙级以上革命伤残军人在住院期间进行大型设备检查治疗的费用，以及经社会保险管理机构批准在门诊做大型设备检查治疗的费用，均由定点医院全额记帐，个人不用自付。

　　七、定点医院应将《深圳市社保局医疗保险门诊特殊检查治疗项目审核、报告单》和《深圳市医疗保险门诊特殊检查治疗项目结帐单》，每月一次报送社会保险管理机构审核并作为费用偿付凭证。对未送交审核的大型设备检查治疗项目审核、报告单其发生的费用，社会保险管理机构不予偿付。

　　八、定点医院为患者作大型设备检查治疗项目时，如超出核定的收费标准，或检查科医技人员不按申请单核定项目，擅自改变或超出核准项目范围，对其所发生的费用，社会保险管理机构均不予偿付。

　　九、定点医院对大型设备检查治疗项目应加强管理，严格掌握适应症。对滥作检查治疗，阳性率达不到规定标准、违规收费或冒名顶替作检查治疗的，社会保险管理机构将拒付发生的费用并根据违规情况暂停或取消其为参保人进行大型设备检查治疗的资格。

　　附件：

4深圳市医疗保险市外转诊和现金报销管理办法

　　一、市外转诊的基本医疗费用报销办法

　　（一）市外转诊条件

　　符合下列条例之一者，可按规定办理市外转诊：

　　1.经本市市级医院多次检查会诊仍未确诊的疑难病症；

　　2.患者病情严重而本市目前无条件（无此设备或技术）诊治抢救的危重伤病员。

　　（二）市外转诊程序

　　符合市外转诊条件的病人，先由市级综合医院或市级专科医院的主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由，填写一式两联的《深圳市社会保险管理局医疗保险市外转诊审核申请表》，经科主任签署意见，送医务办和业务院长审核并加盖公章，审核后经所在参保单位同意，即可转市外非营利性的上级医院诊治。

　　（三）市外转诊要求

　　1.定点医院应严格掌握转诊条件，按转诊程序审核转诊病人。市外转诊的基本医疗费用按市社保局与定点医疗签订的协议的具体办法偿付。

　　2.市外转诊原则是转上不转下，转诊医院必须是国家非营利性医院，如中山医科大学附属医院、广东省人民医院等。

　　3.市外转诊只能根据病情选择一间医院，如需转达第二间医院，必须有第一间医院的转诊证明。转诊时间一般不超过30天，最长为3个月，超过3个月的应凭接诊医院的证明，经本市原转出医院同意并办理延期手续。

　　（四）市外转诊费用审核报销办法

　　1.市外转诊的医疗费用先由病人或用人单位垫付。患者出院后凭市外转诊审核申请表第一联、出院小结、疾病诊断书、住院费用明细清单和有效费用单据送转出医院审核。经转出医院审核后的费用单据，连同上述资料和医疗保险证送市社保局复核，复核确定的基本医疗费用先由市社保局支付，然后由市社保局和转出医院按签订协议的具体办法结算。

　　2.市外转诊期间，患者在门诊发生的医疗费用从个人医疗帐户中支付。

　　3.转诊病人只报销核准的住院基本医疗费用。病人入住超标准病房，到营利性医疗单位诊治和使用自费药、自费项目的费用，均不予报销。

　　4.凡未经市级定点医院或专科医院审核同意而自行转诊、自找医院、自购药品的费用一律不予报销。

　　二、市外诊疗费用报销办法

　　（一）报销范围

　　1.因公出差或准假外出期间患急病的：

　　2.女职工经单位同意到市外分娩的；

　　3.离退休人员回家乡期间患病的；

　　4.参加本市医疗保险但长期派驻内地的职工，在当地发生的基本医疗费用。

　　（二）报销要求

　　1.上述范围的参保人患病期间只能报销其中一间非营利性医院的医药费。如出现多间医院的医药费单据，必须有同级医院之间或下级医院转往上级医院的转诊证明。凡在营利性医疗单位及个人诊所就医所发生的医药费不予报销。

　　2.门急诊患者和慢性病急性发作在市外医院门诊就诊的，其医药费报销须凭门诊病历（病历内应有病史、检查、治疗、用药等项记载）和门诊费用清单，否则不予报销。

　　3.女职工离开本市回家乡分娩的，只报销基本医疗费用。分娩费用凭出院小结及疾病诊断证明书审核报销，报销金额不超过深圳市同级专科医院的费用标准。

　　4.因急、危、重病在市外医院急诊住院的患者，须在入院后10天内向所在单位报告，并由其所在单位到社会保险管理机构办理外诊登记手续。报销时须提供出院小结及住院费用明细清单，超过一个月不办理外诊登记手续或不能提供医院的出院小结及住院费用明细清单者，或非急、危、重病住院者和不符合入院标准住院者其医疗费用不予报销。

　　5.参保人在外地医院诊疗时，其发生的医疗费用不符合我市基本医疗保险现金报销规定的部分不予报销（如超标准床位费、不符合入院标准的住院医疗费用等）。

　　6.出国或赴港、澳、台地区公干所发生的急诊住院费用，按深圳市同级医院的标准报销，门诊和购药费用不予报销。

　　7.按规定准予报销的医疗费用中，门诊费用从个人帐户中支付，住院费用除按规定应由个人自付部分以外，其余在共济基金中支付。

　　三、市内诊疗费用现金报销办法

　　（一）因急诊、电脑故障、医疗卡失磁等原因，在本市定点医疗单位就诊的门、急诊医疗费用，凭门、急诊病历和有效费用单据，到市社保局或分局报销，全部报销费用从个人医疗帐户中扣除相应的金额。

　　（二）属于深圳市医疗保险审核用药目录内的药物，采取“先审后用记帐50％”的办法。住院病人确需使用审核药物的，先由主诊医生根据病情开出用药申请单（诊断、用药理由、药名、规格、用药量）和用药处方，经该院医保办审核盖章后使用。审核用药费用记帐50％，个人自付50％。属医生责任未开申请单的审核用药费用，由社保局先行报销50％费用，然后将报销费用加入当月偿付给记帐医院的费用中一并核算。

　　（三）干扰素仅限用于丙型肝炎，但必须提供以下资料：

　　1.有HCV-RNA阳性和转氨酶升高的两间医院的化验单（其中一间应是东湖医院）；

　　2.申请使用干拢素治疗的疾病证明书由东湖医院或市、区综合医院传染科主治医生开出，医务办盖章方为有效。

　　首次审核用药一个疗程（3个月），以后根据病情、疗效、化验单结果再审核第二个疗程（总疗程不超过6个月）。购药费用由个人现金垫付，报销50％。

　　（四）慢性肾功能衰竭门诊透析、器官移植后门诊用国产抗排斥药、癌症病人门诊放化疗、介入治疗，先由定点医院主诊医生出具相关证明（肾透析写明肾透析月份与次数；放疗单写明诊断、放射野、放射次数和收费；化疗证明写明诊断、化疗方案、药名、规格、用量和收费），送市社保局审核，费用由患者先垫付现金，然后凭有效单据和审核单报销费用的90％。

　　（五）因病情需要进行人工器官（如心脏起搏器、人工晶体、人工关节等）置换、安装时，其购买进口人工器官费用报销的最高限额为：心脏起搏器15000元：人工关节5000元；人工晶体1500元（其他材料记帐90％）。

　　（六）因手术需要应用血内导管、血管内支架的材料费按国产价的90％报销：进口材料按普及型价格报销50％。

　　（七）因病情需要，经批准进行肾脏、心瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植手术治疗的，其中购置器官或组织源的费用自理；手术治疗的基本费用由市社保局审核报销90％。

　　（八）门诊个人帐户用完后、超额部分在上年度职工平均工资10％以内的，全部由个人自理；超额部分在上年度职工平均工资10％以上的部分，须凭门诊病历（病历内应有病史、检查、诊断、治疗、用药等项记载）、检查报告单等资料，于每年的7-12月到市社保局审核报销，核准报销的门诊医疗费用在扣减自付额后才能按规定比例报销。

　　四、不属医疗保险支付的费用

　　（一）工伤所发生的医疗费用；

　　（二）交通事故伤亡医疗费用；

　　（三）医疗事故发生的医疗费用；

　　（四）基本医疗保险规定的其他不予偿付的费用。

　　附件：

5深圳市医疗保险不偿付费用范围

　　基本医疗保险不偿付费用的范围是：

　　一、挂号费、检查治疗加急费、门诊病历工本费、出诊费、就医交通费、救护车费、住院陪护费、陪人床费、会诊费、会诊交通费、伙食费、营养费、婴护费、新生儿保育费、保温箱费、证书费、赔偿费、电话费、水电费、门诊中药煮药费等。病人住院用的脸盆、口盅、药杯、卫生袋等生活用品费。护工费、杂费、工本费、理发费、洗澡费、其他特需服务费等。

　　二、各种整容、矫形及生理缺陷的手术、检查治疗费用以及使用形体健美器具的一切费用。治疗各种色素斑、口吃、鼻鼾、兔唇、腋臭、多毛症的费用。单眼皮改双眼皮、脱痣、激光美容平疣、除皱、除眼袋、美容按摩、洁牙、镶牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗、配眼镜、装配假眼、假肢的费用。助听器、药枕、药垫、药泵、过滤器、吻合器、一次性手术刀等。各种自用的保健、按摩、检查和治疗器具。

　　三、气功疗法、音乐疗法、平衡医学疗法、营养疗法、磁疗、体疗健身费；松弛治疗、文娱治疗、心理治疗费。

　　四、PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪，以及具有科研性质的新技术、新项目的应用（如心、肺、肝、胰、胸腺等器官移植），人工肝透析。

　　五、医疗咨询费（包括心理咨询、健康咨询、婚育、性咨询）、医学研究费、点名手术附加费、优质优价费、保健按摩费、自动按摩床治疗费、药物蒸汽室治疗费、药浴费。

　　六、未办理申报手续，未经市社会保险管理机构核准使用的各种检测仪、监测仪、诊断仪、治疗仪的费用，不列入基本医疗保险偿付范围的一次性材料费。

　　七、患者进行器官、组织移植（肾脏、心瓣膜、骨髓、角膜、皮肤、血管、骨）时，其购买器官、组织源的费用。

　　八、减肥、增高、增肥、戒烟、戒毒的费用；属于科研性质和临床验证的一切费用。

　　九、非社会保险机构组织的各种健康体检、预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪随访的各种费用；男性不育、女性不孕、性功能障碍的检查治疗费；违反计划生育医疗费。

　　十、精神病人司法鉴定、劳动鉴定费。工伤病人工伤鉴定、劳动鉴定费。验伤费及其他医学鉴定费。

　　十一、不符合市外转诊和现金报销规定的医药费。

　　十二、由于打架、斗殴、酗酒、违法乱纪、犯罪行为、交通事故、医疗事故、故意自伤自残所发生的一切费用。

　　十三、因公出差或准假外出期间因急病住院超过一个月未补办外诊登记手续的医药费；跨年度三个月未报销的医药费；医疗保险证生效之前和遗失期间所发生的医药费。

　　十四、未经市社保局批准的检查治疗项目费用和医院自制药品费。

　　十五、住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定的第2天起所发生的一切费用：挂名住院和不符合入院标准的病人所发生的医疗费用。

　　十六、非急诊抢救的门诊病人未经批准自行做大型设备检查治疗以现金支付的医疗费用；患者住院应由定点医疗单位记帐而不记帐，然后拿收费单据要求报销的费用。

　　十七、参保人自行到市内非定点医疗单位就医，以及自行转诊、自找医生、自购药品的费用。

　　十八、超过规定标准的住院床位费及住院期间使用自费药品、自费诊疗项目和自费材料的费用。

　　十九、国家和本省、市社会保险机构和卫生主管部门有具体规定不列入报销范围的其他费用。

　　附件：

6深圳市医疗保险费用偿付办法

　　一、市社保局对定点医疗单位的费用偿付办法：

　　（一）住院费用偿付采用平均住院人次费用标准的结算方式。

　　平均住院人次费用标准包括：诊金、床位费、药品费、检验费、麻醉费、手术费、抢救费、护理费、各种检查治疗费（含特殊检查治疗项目），输血费、输氧费以及卫生材料、大型手术设备仪器和转诊等费用。

　　参保人出院时，定点医院只能向病者收取下列费用：

　　1.超过标准以外的床位费；

　　2.住院期间做特殊检查治疗项目由个人自付现金20％；

　　3.使用自费药品、自费诊疗项目、自费医疗材料的费用；

　　4.本文附件5规定属于“不偿付范围”的费用；

　　5.住院按规定应自付部分的费用（在职人员自付10％、退休人员自付5％）。

　　除上述五项费用外，定点医院不得再向病人收取其他费用。否则，作违规处理。由市社保局先给病人报销多收部分费用，然后从偿付给定点医院的总费用中扣除。

　　（二）核定住院人次按每100门（急）诊人次应入院人次的比率确定。门（急）诊人次数相等于收取门（急）诊诊金的次数。

　　（三）门诊（含急诊和留观）按电脑记录应付实数偿付。

　　（四）基本医疗费用应付总额的95％由市社保局每月偿付给定点医疗单位，其余的5％与执行医改政策和医疗服务质量挂钩，年度结算。具体办法详见附件2.

　　（五）市物价部门未批准公布的服务项目，未经市社保局审核同意的以及定点医院自制药品，均不纳入基本医疗保险记帐付费范围。

　　二、具体操作事项：

　　（一）按月偿付。约定医疗单位于每月10日前将上月门诊费用报表、住院费用报表、门诊特殊检查治疗项目费用报表，先报市社保局计划财务处统一制表，由医疗保险处审核并扣除违规部分数额，然后由计划财务处于当月下旬将上月应付的医疗费用划拨给约定点医疗单位。

　　（二）医疗费用偿付总额的计算：

　　1.门诊费用总额＝电脑记录应付总额×95％

　　2.经社会保险管理机构批准的门诊特殊检查治疗记帐的80％费用，由共济基金支付（20％由个人自付现金）。

　　门诊特殊检查治疗费用偿付总额＝电脑记帐应付总额×95％。

　　3.住院基本医疗费用偿付总额的计算公式：

　　计算费用＝平均住院人次费用标准×住院人次。

　　（1）当实际发生费用低于标准计算费用时：

　　住院费用偿付总额＝实际发生费用×95％。

　　（2）当实际费用高于标准计算费用时，按标准计算费用偿付。

　　（三）定点医院每月需将出院病人医疗费结算表（红联）和特殊检查治疗审批报告单，送市社保局医疗保险处或区社保分局医疗保险科审核，资料不齐备的不予偿付。

　　（四）基本医疗共济基金支付的最高限额与连续投保时间挂钩。按连续参保时间长短划分为若干档次，参保人一个年度最高支付限额为7万元。

　　（五）门诊医疗费用、住院医疗费用和特殊检查治疗费用，经社会保险机构检查、审核发现违规的，按核定数额从偿付费用中扣除。

　　附件：

7深圳市医疗保险用药管理办法

　　为了保障参保人的基本医疗需求，保证用药质量及价格合理，市社保局对定点医疗单位的用药行为进行监督管理。

　　一、在国家基本医疗保险用药目录颁布实施之前，以《深圳市医疗保险基本用药目录》（1997年11月版）为使用依据。

　　（一）《深圳市医疗保险基本用药目录》中准予报销的西药和中成药，由定点医疗单位的执业医师按合理用药的原则使用、记帐。

　　（二）《深圳市医疗保险审批用药目录》内的药物，由医生根据患者病情需要提出使用意见，经市社保局审核同意后使用。药费记帐50％，个人自付50％。

　　（三）《深圳市医疗保险自费用药目录》包括自费中药、单味自费中药和自费西药、中成药，使用此目录内的药物全部自费。

　　二、对使用目录内药物的几项具体规定：

　　（一）目录内均为“准”字号药物。凡“健”、“消”、“试”字号药物以及科研药物均为自费用药。

　　（二）只能使用目录中各药物指定的剂型。

　　（三）注有（进）字的药物，进口、国产的均可使用；未注明的只可使用国产药品记帐，用进口的则由患者自费。

　　三、用药原则：要选择疗效好、价格合理的普通药，严格掌握使用贵重药、进口药；不滥用辅助药。要严格掌握药量：门诊急性病一般不超过3日量，慢性病一般不超过7日量，如因病情需要可适当延长；住院患者带药限于目录内、属于治疗所需的药物，一般不超过7日量。

　　四、严格执行《药品价格管理暂行办法》中的有关规定。属于中央政府管理价格的药物，按国务院价格管理部门文件规定执行；属于地方政府管理价格的药物，按省级物价管理部门文件执行。社会保险管理机构根据文件规定监督、检查定点医院药品价格执行情况。

　　五、各定点医院需将自配制剂报市社保局医疗保险处审核，经批准后才能记帐使用，未申报或未批准的不能记帐，确因需要在说明使用原因，并经患者同意签字后，费用由患者自付。

　　定点医院申报自配制剂时需提供如下材料：

　　（一）市卫生行政部门核发的有效《制剂许可证》（审查原件、留复印件）；

　　（二）制剂品种：药名、成分、质量标准（符合国家标准、地方标准或市卫生行政部门颁布的制剂规范，如属医院协定处方、经验方或研究的新制剂，也须经本院药事管理委员会审议后报市卫生行政部门审核批准）。

　　（三）市卫生行政部门核发的制剂批准文号。

　　（四）物价部门审批的价格批件。

　　六、社会保险管理机构按照“深圳市定点医院考核办法”中对门诊处方书写格式、用药量、价格，以及住院用药等情况进行考核。

　　附件：

8深圳市医疗保险定点医疗单位奖励办法

　　一、评比先进定点医疗单位的条件

　　（一）凡与市社保局签订协议1年以上，本年度无重大医疗责任事故和严重违规行为，年度质量考核成绩为合格以上的定点医疗单位；

　　（二）有主管医疗保险服务管理工作的单位领导，有由各相关科室人员组成的医疗保险服务管理机构，有本单位制定的医疗保险服务管理的规章制度，真正做到领导、机构、制度三落实；

　　（三）医疗保险服务管理到位、工作落实、定期自查自纠，严格兑现奖罚，服务规范，质量优良，费用合理，参保人满意率较高。

　　二、量化评比具体办法

　　（一）建立8项考评指标，确定每项指标的计量分值。各单位各项指标分值的代数和，即为参评单位量化考评获得的总分。

　　（二）将参评的定点医疗单位划分为：三级医院、二级医院、一级医院、市级专科医院、企事业卫生所（室）和社区健康服务中心6个类别。其中，一级医院类包括区级专科医院。

　　（三）在同一类别中对各参评单位最后获得的总分进行比较。经过综合平衡，在总分领先的参评单位中优选出1至3个单位，由市社保局授予“医疗保险优质服务先进单位”的称号，同时按规定从“医疗保险优质服务奖励基金”中给予奖励。

　　（四）总分低于同类参评单位平均值30％以上的单位，将酌情扣减其与质量挂钩偿付部分的1至5个百分点。

　　三、量化指标计分办法

　　（一）提供门诊处方与住院病历的完整率。在例行检查中，凡参保单位提供的门诊处方与住院病历不足应提供数量90％的，不计分；提供的门诊处方与住院历数量在应提供数量90％以上的，每超过1个百分点各得2分。

　　（二）处方合格率。抽检处方合格率每高出全市抽检处方合格率平均值1个百分点，计10分。

　　（三）病历合格率。病历合格率每高出全市抽检病历合格率平均值1个百分点计2分。

　　（四）大型设备检查阳性率。大型检查报告单回收率不足95％的，不计分；高于95％以上的每1个百分点计2分。大型设备检查阳性率每高于同级医院阳性率平均值1个百分点，计2分。

　　（五）次均费用增长率。门诊次均费用与住院次均费用每低于全市平均增长率1个百分点，各计5分。

　　（六）违规金额扣除率。扣除的违规金额与应偿付金额的比率每低于全市平均值0.1个百分点计3分。

　　（七）住院偿付标准控制率。年度住院实际次均费用高于平均偿付标准，不计分；每低于平均偿付标准1个百分点，计5分。

　　（八）住院费用参保人平均自付率。住院年度参保人平均自付率高于规定限额，不计分；年度内参保人平均自付率每低于规定的最高限额1个百分点，计8分。

　　四、奖励基金分配与管理

　　（一）凡是已建立并实行了本单位医疗保险奖罚制度的“医疗保险优质服务先进单位”，市社保局把“医疗保险优质服务奖励基金”一次性划入该单位银行帐户。

　　凡是尚未建立本单位医疗保险奖罚制度的“医疗保险优质服务先进单位”，由市社保局奖予的“医疗保险优质服务奖励基金”暂由市社保局代为保管。待建立了本单位医疗保险奖罚制度后，市社保局将把代为保管的奖励基金一次性划入该单位银行帐户。

　　（二）凡是被市社保局授予“医疗保险优质服务先进单位”的分管或主管领导，由市社保局直接授予“医疗保险优质服务管理先进个人”称号，同时颁发奖金。

　　（三）市社保局奖予的“医疗保险优质服务奖励基金”应与本单位提取的奖励金一并使用，根据本单位制定的奖励制度对本单位医疗保险服务与管理工作成绩突出的科室和个人进行奖励。

　　（四）“医疗保险优质服务奖励基金”应专款专用，任何人不得私分或挪用。市社保局每年度将对此项奖励基金的使用情况进行一次检查。

　　五、奖励基金来源

　　（一）市社保局向市财政申请的年度预算拨款。

　　（二）每年度拒付的违规金额等。

　　六、表彰奖励形式

　　（一）市社保局每年将召开一次总结表彰大会，“医疗保险优质服务先进单位”和“医疗保险优质服务先进个人”的名单将在报纸上公布，并选择先进典型事迹作宣传报道。

　　（二）各定点医疗单位每年度召开一次总结会，肯定成绩，表彰先进，找出差距，认真整改，促使医疗保险服务管理工作每年都上一个新台阶。