第一条　根据《东莞市农（居）民基本医疗保险暂行办法》（东府[2004]2号，以下简称《暂行办法》）第二十四条规定，制定本细则。

　　第二条　东莞市行政区域内具有东莞市户籍且未参加职工基本医疗保险的农（居）民中，正在缴纳农（居）民基本养老保险费、领取农（居）民基本养老金和未满20周岁的农（居）民，须从2004年6月1日起参加我市农（居）民基本医疗保险（以下简称农医保）。

　　村（居）民委员会须按规定为本村（社区）符合条件的所有农（居）民办理农医保参保手续。

　　市属驻各镇区单位、企业人员及其未满20周岁的子女，按农（居）民基本养老保险的有关规定，由户口所在地按属地管理参加农医保。

　　第三条　农医保实行A、B两个参保缴费档次，村（居）民委员会应根据本村（社区）经济发展和农（居）民的收入状况，按本村（居）民委员会有关议事规程确定本村（社区）按其中一个档次参保缴费。

　　第四条　符合参加农医保条件的农（居）民，以户籍所在地村（居）民委员会为单位，按村（社区）统一参保档次参加农医保。

　　村（居）民委员会须按统一格式向社会保障部门（以下简称社保部门）提供本村（社区）的户籍人员名册，由社保部门核除已参加职工基本医疗保险的农（居）民后，再由村（居）民委员会书面确认参保名单。

　　村（居）民委员会每年6月须负责汇总下一农医保年度（当年7月至次年6月，下同）应参保人员名册等资料，及时向社保部门办理参保、续保手续。

　　办理参加农医保手续所需资料包括：1.应参保人员的户口簿复印件（一份）；2.应参保人员的免冠大一寸彩照（一张）；3.填好的《东莞市农（居）民基本医疗保险参保申报表》（一份）。

　　办理参保缴费手续后，村（居）民委员会须按规定到指定的银行领取“社会保险卡”（以下简称“社保卡”），并负责发放到参加农医保的农（居）民（以下简称参保人）个人，作为农医保的参保和待遇领取凭证。

　　续保手续由村（居）民委员会提供名单直接确认。

　　第五条　农医保按年度办理参保，每年6月份完成办理下一农医保年度参保手续，年度内不办理中途参保。

　　2004年7月1日后办理东莞市户籍登记的农（居）民，须从户籍登记后的下一农医保年度起，按规定参加农医保。

　　第六条　参保人在本市迁移户籍的，按农（居）民基本养老保险迁移办法办理农医保关系迁移手续，该农医保年度暂维持原参保档次不变。

　　农医保不办理退保。

　　第七条　当参保人按规定转为参加职工基本医疗保险时，须同时办理终止农医保关系，并按连续参保享受职工基本医疗保险待遇；在未达到按月领取职工基本养老金前因就业状况改变等因素需停止参加职工基本医疗保险的，应暂以个人身份继续参加职工基本医疗保险，直至下一农医保年度再转为参加农医保。

　　第八条　村（居）民委员会应按市社保部门提供的统一格式为参保人建立和管理参保档案。

　　第九条　农医保费实行一年一缴，每年6月底前须缴清下一农医保年度的农医保费。

　　村（居）民委员会须按核定的参保人员名单，负责代收本村（社区）参保人个人应缴的农医保费。

　　社保部门委托村（居）民委员会的开户银行，代扣代缴参保人个人应缴的农医保费。

　　第十条　在全市实施农医保的第一个农医保年度内，以商业保险形式开展农村合作医疗且在农医保实施后到期的村，从原农村合作医疗的终止日期起参加农医保，但最迟不超过2004年12月31日，村（居）民委员会须书面申请报社保部门同意，并须一次性计缴从实际衔接之月起至2005年6月的农医保费；同时，必须在2004年6月底前与所在镇区其他村（社区）一起，统一为农（居）民办理参加农医保手续。

　　第十一条　从2005年7月1日起，已参保的农（居）民在每年8月底前仍未按规定缴纳个人应缴农医保费的，社保部门暂停其农医保待遇，直至其按规定补缴欠缴的农医保费本金和滞纳金为止，此间发生的医疗费按规定补报；超过当年8月底仍未补缴的，除须按规定补缴农医保费本金和滞纳金外，只从办理补缴的次月起享受农医保待遇，享受待遇前发生的一切医疗经济责任均由参保人个人承担。

　　第十二条　农医保待遇支付范围，按我市职工基本医疗保险有关规定执行。

　　农（居）民基本医疗范围按国家和省市有关职工基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等规定确定。具体按以下规定执行：1.《东莞市职工基本医疗保险用药范围》；2.《东莞市职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理办法（暂行）》；3.《东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法》；4.国家和省、市其他有关职工基本医疗保险规定。

　　第十三条　参保人按规定享受农医保待遇。参保人享受的基本医疗费最高支付限额，为农医保年度内统筹基金累计支付住院和特定门诊基本医疗费的最高金额，其中按A档参保为10000元、按B档参保为35000元。跨年度住院的，按出院时间所在年度核定支付限额。

　　（一）住院医疗待遇。参保人因疾病住院治疗所发生的医疗费，在扣除不符合基本医疗支付范围的费用后，按以下标准支付：

　　1.起付标准：指参保人每次住院发生的基本医疗费纳入农医保基金（以下简称统筹基金）支付范围的起点金额。每次住院发生的基本医疗费在起付标准以下部分，由参保人自付。

　　农医保的起付标准，按我市职工基本医疗保险有关规定执行，现行标准为：市内三级医院（含东华医院）为600元，二级医院为500元，一级及其他医院为400元；市外三级以上医院（含三级医院）为1600元，二级医院为1100元，一级及其他医院为600元。

　　2.支付比例：超过起付标准的住院基本医疗费用，统筹基金支付70%，个人自付30%.

　　属下列情况的，统筹基金支付比例予以扣减：

　　（1）因病情需要，按规定办理转院手续，由市内定点医疗机构转到非定点医疗机构住院治疗的，支付比例下调15个百分点；

　　（2）在定点医疗机构住院，但未按规定办理转院手续，自行转入其他定点医疗机构住院的；自行到市外定点医疗机构住院的，支付比例下调15个百分点；

　　（3）未按规定办理转院手续，自行到非定点医疗机构就医的，支付比例下调30个百分点；

　　（4）在医疗机构高收费病区住院，参保人能提供与普通病区费用差价的，按普通病区收费标准和正常的支付比例核付。不能提供的，支付比例下调40个百分点。

　　（二）特定门诊待遇。特定门诊按《暂行办法》有关规定标准，实行病种费用限额管理，患两种或两种以上特定门诊病种范围内疾病的，特定门诊基本医疗费支付限额以其中最高一种病种限额为基础再增加300元确定。参保人特定门诊基本医疗费，在病种限额内由统筹基金按60%支付。

　　特定门诊的年实际限额，以申报批准特定门诊的日期为起点按月计算，不跨年度，即当年实际限额等于该病种平均每月限额乘以当年剩余月份。

　　（三）抚恤金待遇。参保人身故的，由统筹基金按规定标准一次性支付抚恤金。其中，按A档参保的抚恤金支付标准为1000元、按B档参保为2000元。

　　第十四条　属下列情况之一的，参保人不得享受农医保医疗待遇：

　　（一）因本人故意行为（如自伤、斗殴、吸毒、酗酒，无证驾驶车辆、船舶等）或因本人违法违规行为造成伤病的；

　　（二）属生育、流产、节育，工伤事故，医疗事故，交通事故和交通事故以外的交通伤害（包括本人和非本人责任）的；

　　（三）施行美容或对先天性残疾进行非生理功能需要矫正治疗的；

　　（四）属预防保健、康复、疗养的；

　　（五）出国及赴港、澳、台地区期间因病就医的；

　　（六）下列就医就诊行为所发生的医疗费用：

　　1.在医疗机构挂床治疗或同时在两家以上（含两家）医疗机构住院就医的；

　　2.属家庭病床的（如属特定门诊病种范围的，其基本医疗费按特定门诊有关规定支付）；

　　3.超过7天的出院带药，住院期间自行购药，无详细记录的药品，家属、陪人等非当事人的检查、治疗、用药，以及与特定门诊病种、住院疾病病情无关的检查、治疗、用药等的；

　　4.违反国家和省、市有关医疗收费标准规定的；

　　5.属职业病鉴定、疾病诊治的。

　　（七）不符合国家和省、市有关职工基本医疗保险支付范围规定的。

　　第十五条　农医保待遇核付办法，按我市职工基本医疗保险有关规定执行。

　　（一）住院医疗待遇。

　　1.现场核付：参保人在市内定点医疗机构和实行电脑联网结算的市外定点医疗机构住院的，须主动出示本人“社保卡”和身份证，办理农医保入院登记和出院结算手续；出院时在定点医疗机构直接办理农（居）民基本医疗待遇支付，个人自付部分由参保人用现金与定点医疗机构结算，其余由社保部门按规定与定点医疗机构结算。16岁以下参保人，在定点医疗机构住院时，除出示本人“社保卡”外，同时须出示其父母或监护人的身份证。

　　2.事后核付：属下列情况之一的，参保人先垫付住院医疗费，然后在出院后30天内持出院诊断证明书、医疗收费收据、转院申请表第二联（仅限转院诊治者）、特殊检查报告复印件、受伤经过报告（限外伤者提供）、医疗收费明细清单或医嘱复印件、“社保卡”复印件等有关资料，到社保部门办理农医保待遇申报手续：

　　（1）在未联网定点医疗机构和非定点医疗机构住院的；

　　（2）因电脑故障不能在电脑联网定点医疗机构办理现场核付业务的；

　　（3）参保身份不明确、或因病情特殊不能在联网定点医疗机构办理现场核付业务的。

　　（二）特定门诊待遇。符合条件的参保人须按规定办理特定门诊申报手续，经批准同意后，方可享受特定门诊待遇。

　　1.特定门诊申报。参保人患《东莞市农（居）民基本医疗保险特定门诊病种目录和基本医疗费限额标准》范围内的疾病时，按以下程序办理特定门诊申报手续：在市内定点医疗机构就诊的，先由一级以上（含一级）定点医疗机构的主诊医师填写“东莞市基本医疗保险特定门诊疾病诊断证明”，再由科主任核定签名，经定点医疗机构医疗保险领导小组批准并加盖公章后，随同门诊病历、有关检查报告、治疗方案等门诊资料（原件或复印件），送交社保部门办理申报手续；因病情需要申请到市外定点医疗机构门诊就医的，需持市外定点医疗机构疾病诊断证明书原件和门诊病历、有关检查报告、治疗方案等门诊资料的原件或复印件，到社保部门办理申报手续。

　　特定门诊参保人应在经核准同意的定点医药机构就医购药，其特定门诊的基本医疗费由统筹基金按规定支付。

　　2.特定门诊待遇核付。特定门诊参保人，可持特定门诊专用卡现场结算或凭门诊病历复印件、专用处方第二联（或处方复印件）、检查结果报告单、医疗收费收据、“社保卡”复印件等有关资料，到社保部门办理待遇申报手续。

　　（三）抚恤金。

　　参保人身故的，由其家属（或委托人）凭参保人“社保卡”和户口注销证明等资料，到社保部门办理终止农医保关系，并申领抚恤金。

　　（四）参保人在门诊留院观察和普通门诊诊治的医疗费用，统筹基金不予支付。因病情危重不能及时转住院而在门诊抢救无效死亡的，其基本医疗费由统筹基金按60%支付，个人不支付起付金。

　　（五）因所住医疗机构缺乏某项检查设备而须到其他医疗机构检查的，参保人须持该检查报告复印件、医疗收费收据、所住医疗机构的证明和“社保卡”复印件，在出院后30天内到社保部门办理待遇申报手续。

　　第十六条　农医保的医药管理。

　　（一）农医保定点医药机构范围、定点医药机构管理办法和结算办法，按我市职工基本医疗保险有关规定执行。

　　（二）农医保转院或异地就医办法，按《东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法》有关规定办理。

　　（三）病情未达到出院标准的参保人，未经本人同意，定点医疗机构不得强制其出院；病情治愈或应医疗终结而拒不出院的，经社保部门会同有关部门核实后，从确认可出院之日起所发生的一切费用，统筹基金不予支付。

　　（四）定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位支付标准，在安排病房床位时，应将所安排的床位收费标准告知参保人或其家属。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构须把参保人安排在超标准病房时，须事先向参保人说明并征得其书面同意。

　　（五）定点医药机构工作人员应按职工基本医疗保险范围，为农医保参保人提供基本医疗服务，遵守诊疗常规等各项医疗规章制度，合理诊疗、合理用药、优质服务。需给参保人进行转诊转院时，必须严格按规定程序办理。需提供超出职工基本医疗保险支付范围的医疗服务和用药时，须事先向参保人说明并征得其书面同意。否则，社保部门和参保人不予支付有关医疗费用。

　　（六）参保人所提供的报销资料缺少有效价格资料的，其发生的基本医疗费按我市医疗收费标准计算。

　　第十七条　村（居）民委员会应在每年6月底向本村（社区）的参保人公布农医保参保缴费情况，接受监督。

　　社保部门按规定检查村（居）民委员会为农（居）民办理参加农医保情况时，村（居）民委员会应密切配合。

　　第十八条　参保人必须严格遵守农医保有关规定，不得将本人“社保卡”转借给他人就医，不得伪造、涂改处方、单据、诊断证明等，一经发现，社保部门除追回所涉及的金额外，并视情节轻重，暂停该参保人享受农医保待遇3至6个月，直至按有关法律、法规处理。

　　第十九条　社保部门应为村（居）民委员会和参保人查询本村（社区）或本人参加农医保情况提供方便。

　　社保部门建立群众来信、来访、投诉和举报制度。对存在违反农医保有关规定行为的村（居）民委员会、定点医药机构及其工作人员，参保人可向社保部门投诉；对社保部门及其工作人员有意见的，参保人可向上级机关反映或投诉。

　　第二十条　本细则由市社会保障局负责解释。

　　第二十一条　本细则自2004年6月1日起与《暂行办法》一并实施。

　　二00四年三月二十六日