第一章　总则

　　第二章　机构与职责

　　第三章　参保对象

　　第四章　基金筹集、使用和管理

　　第五章　医药费报销

　　第六章　结报管理

　　第七章　附则

　　

各镇人民政府，练湖农场，开发区管委会，市政府各部门，市直属单位：

　　经市政府同意，现将《丹阳市农村合作医疗保险实施办法（暂行）》印发给你们，希认真贯彻执行。

　　丹阳市人民政府
二00四年十一月十日

丹阳市农村合作医疗保险实施办法（暂行）

　　第一章　总则

　　第一条　为建立和完善农村合作医疗保险制度，维护农村居民身心健康，实现人人享有卫生保健，缓解农村中存在的“因病致贫、因病返贫”问题，促进经济发展和社会稳定，根据《中华人民共和国农业法》、《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、国务院办公厅《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》和江苏省人民政府《关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见》，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条　本办法所称农村合作医疗保险，是指实行政府组织引导、农村（含云阳镇、开发区）居民参加、集体扶持、财政资助相结合，以住院报销为主体、大病统筹为补充的医疗互助共济制度。

　　第三条　农村合作医疗保险坚持“低水平、广覆盖、抗风险”和“政府组织引导、多方筹集资金，以收定支、定额补助、专款专用、保障适度”的原则。

　　第四条　本办法适用于本市行政区域内的各镇（区）、各部门以及与农村合作医疗保险有关的企事业单位、群众团体或个人，上述单位和个人都应遵守本办法。农村居民参加合作医疗保险，抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担。

　　第五条　农村合作医疗保险列入地方经济社会发展规划，纳入市政府年度目标管理考核内容。各镇（区）主要领导是第一责任人，分管领导是直接责任人。把农村合作医疗保险落实情况，作为衡量干部政绩和选拔任用的重要内容。

　　第六条　农村合作医疗保险保障水平要与我市农村生产力发展水平相适应，根据财政、集体和个人的承受能力，确定筹资额度。随着经济、社会的发展，逐步提高筹资数额，提高保障水平。

　　第二章　机构与职责

　　第七条　农村合作医疗保险属社会医疗保险，由市政府统一组织领导，市政府建立健全由纪检、组织、宣传、卫生、财政、计经、农林、民政、工商、教育、地税、审计、物价、药品监督、劳动和社会保障等部门组成的农村合作医疗保险管理委员会（以下简称“合管会”）。主要职责是：

　　1、制定和完善全市农村合作医疗保险的政策。

　　2、负责全市农村合作医疗保险工作的组织实施和监督检查。

　　3、确定年度筹资标准、报销标准及筹资办法。

　　4、定期向市人大和合作医疗监督委员会汇报工作，主动接受监督。

　　5、讨论决定有关重大事项。

　　第八条　合管会下设办公室（以下简称合管办），办公室设在市卫生局；负责日常工作。人员5名，人员和工作经费列入市财政预算，不得从合作医疗基金中提取。主要职责是：

　　1、贯彻执行合管会的各项决定。

　　2、行使农村合作医疗保险的监督管理职责。

　　3、协助各镇（区）政府做好基金筹措工作。

　　4、进行调查研究，定期向合管会汇报工作进展情况。

　　第九条　各镇（区）建立健全相应的农村合作医疗保险管理委员会。主要职责是：

　　1、做好合作医疗保险政策的宣传、落实和监督工作。

　　2、做好本镇（区）的基金筹措工作。

　　3、定期向镇（区）人民代表大会汇报工作。

　　第十条　市合管会指定市医疗保险管理中心参照丹阳市基本医疗保险有关规定，负责全市农村合作医疗保险的报销结算。主要职责是：

　　1、做好农村合作医疗保险的报销结算等具体业务工作。

　　2、定期公布收支使用情况，接受参保群众和有关部门的监督与审计。

　　3、做好统计、财务报表等工作。

　　4、协助做好合作医疗保险的宣传和基金筹措工作。

　　5、负责对定点医疗机构医疗行为（用药、检查、收费等）进行监督和检查。

　　第十一条　建立健全由财政、审计、物价、民政等部门和参加农村合作医疗保险农民代表组成的监督委员会，定期监督、检查合作医疗基金的管理和使用情况。

　　第三章　参保对象

　　第十二条　除参加丹阳市基本医疗保险或自谋职业人员住院医疗保险（包括已在外地参保）的居民外，其他居住在本市的所有农业人口及非农业人口均可参加本保险。

　　1、持有本市户口的农村居民，包括没有参加基本医疗保险的农村集镇（含云阳镇、开发区）居民，　以户为单位参加。

　　2、未参加基本医疗保险和自谋职业人员住院医疗保险的企业职工、个体工商户业主及雇员，以企业为单位参加。

　　3、在校学生（含幼儿园），以学校为单位参加。

　　4、长期（—年以上）在本市工作、生活的外来人员，也可自愿参加。

　　5、经政府批准的其他人员。

　　第四章　基金筹集、使用和管理

　　第十三条　农村合作医疗保险基金由下列各项构成：各级政府财政的补助资金，集体资助资金；参保人员个人缴纳的基金；优抚对象的大病医疗补助金；银行利息；社会捐助资金等。

　　第十四条　政府补助基金包括省财政补助茅山老区基金，镇江市财政补助基金，丹阳市财政补助每人每年17元（按当年全市参保人员数）。

　　第十五条　个人缴纳基金按下列标准筹集；

　　1、参保人员个人按每人每年25人，茅山老区每人每年15元标准缴纳。其中经民政部门核准的农村特困居民和重点优抚对象的个人负担部分，由民政部门在农村社会救济和优抚对象大病补助经费中全额承担。

　　2、在校学生（含幼儿园）每人每学年40元。

　　第十六条　个人缴纳基金由所在镇（区）人民政府负责筹集，各相关部门配合，村委会、居委会和企业负责统一收缴。筹资工作坚持一级对一级负责的原则，市政府与各镇（区）政府签订责任书，各镇（区）政府与各村签订责任书。企业职工、个体商户业主及雇员收缴工作由地税、工商部门配合各镇（区）政府筹集，在校学生由教育部门做好筹集组织工作。基金收取使用财政部门监制的专用收款票据。

　　第十七条　农村合作医疗保险基金实行财政专户管理。市财政部门在国有商业银行或农村信用社设立农村合作医疗保险基金收入户和支出户，专款专用，实行收支两条线管理。严禁任何单位和个人借支、挪用。

　　第十八条　全市各镇（区）参保率应力争95%以上。

　　第十九条　各镇（区）应筹基金的总额，由合管办根据上年度统计局及有关部门年度统计报表中在校学生、企业职工、个体工商业人员、纯农业人口的有关人数比例予以确定。

　　第二十条　在基金筹集管理中，实行基金筹集入库日制度，即限定每年的12月31日为筹集入库日，医药费报销期限为年度的1月1日—12月31日。参保人员的保险费用必须在12月10日前交收费单位，收费单位必须在12月20日前交所在镇（区）农村合作医疗保险基金财政专户，镇（区）财政必须在12月31日前统一交市财政专户。凡不在规定的筹集入库日之前缴纳保险费，不得在该年度参保，只能于下一年度参保，下一年度参保时应补缴历年度应缴的保险费。

　　第二十一条　基金筹集时，分别以村、企业、学校等为单位详细真实填写参保人员登记表，登记表交合管办，由合管办为参保者制作发放《农村合作医疗保险证》，参保者持证到定点医疗机构就诊。

　　第二十二条　将全市农村合作医疗保险基金分为基本报销金、风险调节金、大病统筹金和预防保健金四部分。基本报销金主要用于参保人员的医药费用报销；风险调节金用于年度调节；大病统筹金主要用于住院医药费用30001元以上部分的报销；预防保健金主要用于参保人员的健康保障服务和重大传染病疫情的补助。如基本报销金或大病统筹金出现赤字，从风险调节金中支付，不足部分在下年度适当调整筹资标准及报销办法。四项基金可互相调节使用，如有积余，则纳入下年度基金总额。

　　第五章　医药费报销

　　第二十三条　医药费报销只限于参保者因疾病住院符合报销规定的医药费用和因病在本市镇卫生院门诊符合报销规定的医药费用。全年多次住院和镇卫生院门诊的医药费用分次结付，全年累计报销不得超过最高报销支付额。

　　第二十四条　减免优惠项目：参保者凭《农村合作医疗保险证》在社区卫生服务站的医药费用可减免5％；在镇卫生院门诊和住院符合报销规定的医药费用可减免10％；在本市二级医院符合报销规定的住院医药费用可减免10％。参保者当年未发生住院医药费用，可以免费享受一次常规性健康体检。参保者所在镇卫生院（或社区卫生服务站）为所参保者建立健康档案。

　　第二十五条　报销范围：

　　1、门诊（仅限本市镇卫生院及新区医院）和住院期间的药费、材料费、注射费、抢救费、护理费、化验费、检查费、手术费、住院费等。具体报销项目和范围按市基本医疗保险规定执行。

　　2、器官移植、人工器官、特种材料等特殊医疗的报销按市基本医疗保险有关规定执行。

　　第二十六条　不予报销的范围：

　　1、社区卫生服务站就诊费用、本市二级医院和外市医疗机构的门诊医药费、自购药品和参照市基本医疗保险规定不予报销的医药费用（包括输血费）。

　　2、镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、美容治疗、性病治疗、整容和矫形手术、气功、按摩、家庭病床、特别护理、健康体检、非医疗性个人服务等项目的费用以及陪客费、中药煎药费、交通费、出诊费、住院期间的杂费等。

　　3、怀孕、流产、堕胎、分娩及其他计划生育手术所需的费用。

　　4、因第三者造成参保人员伤害所支付的住院医药费，依法应由第三者承担的部分。

　　5、参保人员因自杀、斗殴、服毒、车祸、酗酒、工伤等意外伤害所支付的医药费用。

　　6、参保人员因犯罪、欺诈等故意行为及其家属的故意行为造成伤害所支付的医药费用。

　　7、挂名住院或冒名顶替住院等欺诈行为的费用。

　　8、合管会确定的其他不予报销的费用。

　　第二十七条　医药费报销标准：

　　1、除学生外，参保人员符合报销规定的住院医药费用按下列标准报销：医药费200元以下不予报销；201-2000元报销20％（扣除200元以后计，下同）；2001—5000元报销30％；5001—10000元报销40％；10001-30000元报销50％；30001元以上进入大病统筹，报销60％。

　　2、除学生外，参保人员因病在本市镇卫生院（含新区医院）就诊符合报销规定的门诊医药费，报销10％。

　　3、门诊和住院医药费用全年累计最高报销金额（支付额）为40000元。

　　4、在校学生的住院费用按下列规定报销：药费报销70％，住院费等报销50％（具体办法按原少年儿童住院统筹医疗有关规定执行）。全年累计最高报销额（支付额）为30000元。

　　第二十八条　在本市本镇（区）范围一级医疗机构诊治的，执行上述报销标准。在本市范围其它一级医疗机构诊治的，按上述报销标准的90％报销；在本市二级医疗机构诊治的，按上述报销标准的85％报销；在本市范围以外医疗机构诊治和本市在外打工人员因病在所在地发生的住院医药费用，按上述报销标准的70％报销。全年累计最高报销额（支付额）仍为40000元。

　　第六章　结报管理

　　第二十九条　报销手续：

　　1、在本市范围以外医疗机构住院符合报销条件的参保人员出院后，凭病历、出院记录、收费清单和就诊医院正规发票到所在镇卫生院（含新区医院）办理手续。在本市范围镇卫生院（含新区医院）门诊和在镇卫生院（含新区医院）、市人民医院、市中医院住院的本市参保人员，由所诊治医疗机构直接办理报销手续。

　　2、本市各医疗机构通过电脑将参保人员的基本情况（医药费用、用药情况、报支单等）传送至医保中心，市医保中心根据报销条件、范围和标准进行审核，确认符合要求的，通知该医疗机构予以报销，不符合要求的予以纠正。报销金额一律用实名现金支票直接支付。

　　3、各医疗机构每月与医保中心结算一次，由医保中心将所报销的费用划拨给各医疗机构（具体细则另定）。医保中心每月划拨给各医疗机构一定限额的预备金，预备金每年年底结清。

　　第三十条　各医疗机构和医保中心要认真核对原始凭证的真实性。医保中心须采取审核与抽查相结合的办法，以确保原始凭证的真实性。对已参加商业保险的人员，可凭原始发票复印件报销，但复印必须在办理报销手续的医疗机构监督下进行，复印件必须加盖医疗机构公章。

　　第三十一条　对弄虚作假者的处理规定：

　　1、经查实，结算机构和医疗机构工作人员在医药费结算过程中有（或参与）弄虚作假的，由卫生行政部门责成所在单位予以行政纪律处理。相关医疗机构领导也应承担相应责任。

　　2、经查实，对弄虚作假的参保者一律不予报销，已报销者通过劝说或司法途径追回报销款。

　　第七章　附则

　　第三十二条　各级医疗机构要规范诊疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费， 为参保群众提供质量可靠、费用合理、快速便捷的医疗服务。对草率对待参保病人，违反各项管理制度的要追究责任；对不执行有关制度和规定的，要进行必要的处罚；情节严重的取消其定点医疗机构资格。

　　第三十三条　对在全市农村合作医疗保险工作中做出显著成绩的，给予表彰和奖励。对违反本办法及有关规定和制度，造成后果者，要予以行政处罚，构成犯罪的将依法追究刑事责任。

　　第三十四条　本办法由市合管办负责解释。

　　第三十五条　本办法自2005年1月1日起施行。以往有与本办法不一致的，以本办法为准。