各街道办事处，各镇、乡人民政府，区政府各部门：

　　经区政府同意，现将区合医办关于《重庆市黔江区新型农村合作医疗实施方案（试行）》转发给你们，请认真贯彻执行。

　　二00四年十一月二十二日

重庆市黔江区新型农村合作医疗实施方案（试行）

　　根据国务院办公厅《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见》（国办发[2004]3号）精神，结合我区实际，制定本实施方案。

　　一、目的意义

　　新型农村合作医疗制度是在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗保障制度。建立和完善新型农村合作医疗制度，是新时期农村工作的重要内容，是党中央、国务院为切实解决农业、农村、农民问题，统筹城乡、区域经济社会协调发展的重大举措。是践行“三个代表”重要思想的具体体现，对提高农民健康水平，解决农民群众因病致贫、因病返贫问题，维护农村社会稳定，加快农村全面建设小康社会步伐具有重大意义。

　　二、目标和原则

　　（一）2004年，新型农村合作医疗覆盖全区所有街道、乡镇力争实现全区60%以上的农民参加合作医疗；2005年，力争实现全区80%以上农民享受新型农村合作医疗。

　　（二）建立新型农村合作医疗制度要遵循以下原则：一是自愿参加，多方筹资原则。农民以户为单位自愿参加，遵守有关规章制度，按时足额缴纳参合费；区政府每年安排一定专项资金；有条件的街道、乡镇和村集体给予资金扶持。二是以收定支，保障适度原则。从既保证制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗保障出发，坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则制定新型农村合作医疗实施方案，确定补偿标准、比例和最高补偿。三是先行试点，逐步推广原则。

　　三、组织管理

　　（一）成立以区政府领导任组长，政府办、卫生、财政、农业、民政、监察、审计、扶贫、发展改革、食品药品监督等部门为成员单位的黔江区新型农村合作医疗领导小组（以下简称区合作医疗领导小组），区合作医疗领导小组下设区新型农村合作医疗管理办公室（以下简称区合管办），配备工作人员，负责全区新型农村合作医疗的组织、实施、管理工作，监督、指导街道、乡镇工作的开展。

　　（二）成立由审计、财政、监察、卫生等部门组成的区新型农村合作医疗监督委员会，负责监督合作医疗基金使用、管理。

　　（三）各街道、乡镇成立新型农村合作医疗管理委员会（以下简称乡级合管会）和监督委员会，乡级管理委员会下设新型农村合作医疗管理办公室（以下简称乡级合管办），配备专（兼）职工作人员2名，负责辖区内农村合作医疗实施的具体工作。

　　（四）区合医办工作人员工资和工作经费，由区财政预算安排，不得从合作医疗基金中提取。

　　四、参合者范围和权利义务

　　（一）凡居住在本区范围内的农民，均可以户为单位参加新型农村合作医疗，由各乡级合管办统一办理登记注册手续，按规定缴纳合作医疗经费，承担相应的权利和义务。

　　（二）参合者享受以下权利：规定的各项医疗补偿；各项医疗卫生服务；监督合作医疗基金的使用和管理；对合作医疗的管理提出批评和建议。

　　（三）参合者承担以下义务：遵守和维护新型农村合作医疗相关各项制度和规定；按时足额缴纳合作医疗经费；积极配合医疗单位做好医疗卫生保健工作；检举破坏合作医疗的行为。

　　五、资金筹集

　　（一）新型农村合作医疗制度资金筹集实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。

　　（二）农村合作医疗基金由以下几部分组成：参合农民以户为单位每人每年缴费10元，其中，农村五保户、特困户和农村享受抚恤补助的优抚对象（不含医疗费实报实销的二等乙级以上伤残军人）个人缴纳部分由区特困人口医疗救助资金解决；中央财政对每位参合农民每人每年补助10元；市财政对每位参合农民每人每年补助6元；区财政对每位参合农民每人每年补助4元。

　　（三）农民筹集部分，由各街道办事处、乡镇政府负责，于每年11月底前一次筹集到位，逾期不再办理参合手续。区政府支持经费于当年12月前按实际参合人数一次性划拨到位。

　　（四）有条件的村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持，但不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度。

　　六、资金管理与监督

　　（一）资金分配及管理模式：区新型农村合作医疗基金分为医疗基金、风险储备基金两部分。医疗基金和风险储备基金分别占区新型农村合作医疗基金的90%、 10%.合作医疗基金采取区统筹管理模式。医疗基金分为区级大病统筹医疗基金和乡（镇、街道）级门诊医疗基金。区级大病统筹医疗基金占医疗基金的60%，由区合作医疗领导小组管理办公室负责管理和使用，主要解决“大病”医疗费用补偿。部分区级大病统筹医疗基金委托乡级（镇、街道）合管会管理，用于乡级住院的补偿和8种慢性病医药费用补偿。乡级门诊医疗基金占医疗基金的40%，由乡级合管会办公室负责管理和使用，主要用于解决门诊医疗费用补偿。区、乡（镇、街道）医疗基金均实行节约留用，超支不补的管理办法。风险储备基金主要用于合作医疗基金的财务透支和意外情况（如传染性疾病的大流行）的应急。

　　（二）补助范围：合作医疗基金主要用于补助参合农民的“大病”住院医疗费用和基本医疗费用（门诊）。一是“大病”医疗费用补助按区合医办通过调查确定的病种、单元费用标准最高限额和补助额度执行，并根据每年运行情况进行调整。二是门诊补助范围，遵照临床诊疗规范和基本用药目录所发生的医药费用及其基本的辅助检查费用。三是以下情况不属于补助范围：违法犯罪、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故、司法鉴定、劳动鉴定、工伤、职业病、孕产期保健及正常分娩等发生的医疗费用；在非定点医疗机构就医发生的医疗费用；未经双向转诊擅自外出就医所发生的一切费用；义齿、义眼、矫形、整容等非疾病治疗开支；治疗性病和戒毒费用；自购、自要药品；特殊检查（如CT、核磁共振等）、特殊材料以及城镇职工医保不报销的药品和辅助检查等。

　　（三）补助比例：在乡级卫生院（社区卫生服务中心）和一体化管理的村卫生室就诊的门诊费用按20%的比例给予补助，对经区级及以上医疗机构确诊的高血压，慢性心脏病、Ⅱ期糖尿病，癌症，慢性肝炎，肝硬化，脑血管意外康复，红斑狼疮，慢性再生障碍性贫血，结核病8种慢性病的门诊医药费用按30%的比例给予补助，在乡级卫生院住院按50%的比例给予补助。在区级医疗机构住院的，按40%比例补助；在区以上医疗机构住院的医疗费用按30%补助。

　　参合外出到区外务工人员在黔江区辖区外患病治疗的门诊费用不予补助，住院费用500元以内全部自付，500元以上部分在乡级住院补助40%，县（区）级及以上补助30%.返回区内治疗按区内有关要求及规定予以补助。

　　实行限额补偿制度，即：在乡（镇、街道）卫生院（社区卫生服务中心）和一体化村卫生室每人每年补助门诊费不超过80元；8种慢性病门诊补助不超过500 元（结核病1000元）；在乡级卫生院住院，每人每年补助累计不超过500元。在区级及以上医疗机构住院（含外出务工人员）医疗费用补助每人每年不超过 6000元。

　　（四）报帐方法：参合农民在乡镇两级定点医疗机构诊病的门诊费用补偿及在乡级定点医疗机构住院治疗的补偿，先由各乡级合管会审核后报区合医办审核，区合医办审核后报财政局审核，财政局审核后从专帐中直接划拨到定点医疗机构帐户上。

　　参合农民经乡级定点医疗机构上转至区级定点医疗机构住院治疗发生的医药费用，由区级定点医疗机构报相应的票证到区合管办审核，区合管办审核后报区财政局审核，区财政局审核后直接划拨到各区级定点医疗机构帐户上。

　　经区中心医院上转至区级以上定点医疗机构住院治疗的和外出务工人员在黔江区外务工地住院治疗发生的医药费用，由本人凭相关证件和票证直接到区合管办报帐，区合管办报帐后向区财政局报帐。

　　参合农民凡在黔江区内定点医疗机构治疗时发生的费用，各定点医疗机构只收参合农民自付部分，补偿部分一律由各定点医疗机构先垫支。

　　报帐时间为每月21—30日进行。参合农民患病住院，如因医疗费用特别巨大，在按规定得到补助后，可向区合医办提出申请，年底经严格审核后酌情在限额补助外给予补助。

　　各定点医疗机构向合管办申请报帐时必须持有有效发票、一日清单、申报表、转诊证明、病历、合作医疗证、身份证或户口簿复印件等证件；外出务工人员申请报帐时必须持有有效发票、一日清单、医院诊断证明、出院证明、住院病历复印件、合作医疗证、身份证或户口簿等证件。

　　（五）基金管理：由财政部门在国有银行或分支机构设立区合作医疗基金专用帐户，建立健全合作医疗基金管理规章制度，按照规定合理筹集、及时审核、及时支付。农村合作医疗基金要专款专用，不得挤占挪用，要做到收支平衡，略有节余，节余资金转入下年使用。合作医疗运行和经费收支、使用情况，由区、乡级合管办每季度向合作医疗领导小组、乡级合管会汇报1次，并予以公布，接受全社会和参保农民的监督。合作医疗领导小组、乡级合管委每半年向同级合作医疗监督委员会和同级人民代表大会汇报工作，主动接受监督。实行合作医疗基金定期审计制度，区审计局每年对区合医办的合作医疗基金收支、管理情况进行检查审计，区合医办定期对乡合作医疗基金收支、管理情况进行检查，严肃查处贪污、挪用合作医疗经费的违纪违法行为。

　　七、医疗服务管理

　　（一）对为合作医疗提供服务的医疗机构，实行择优选择、强化监督、动态管理制度，每年由区合作医疗领导小组确定并向社会公布。

　　（二）加强农村卫生服务网络建设，强化对农村医疗卫生机构的行业管理，积极推进农村医疗卫生体制改革，不断提高医疗卫生服务能力和水平，适应开展合作医疗的需要。

　　（三）承担合作医疗服务的医疗机构，要不断创新内部运行机制，规范诊疗行为，要大力执行《临床诊疗规范》、《基本药物目录》、《双向转诊制度》、《院内感染控制规范》、《常见病种住院治疗费用最高限额控制标准》等，建立健全各项规章制度，保证服务质量，提高服务效率。

　　（四）控制医疗费用，门诊用药一般每次不超过3天，次均处方费用村卫生室一般不超过10元，乡卫生院一般不超过15元（急诊和抢救除外）。常用药品、医用材料和主要医疗服务价格要进行公示。

　　（五）积极推行乡村卫生服务组织一体化管理，合理配置、合理布局卫生资源，提高卫生队伍素质，增强服务能力，保证合作医疗顺利实施。

　　（六）对参保但全年一次未就诊的农民，由当地提供合作医疗服务的医疗机构安排一次免费常规性健康体检。

　　八、组织实施

　　（一）加强领导，提高认识。建立新型农村合作医疗制度是帮助农民抵御重大疾病风险的有效途径，是推进农村卫生改革与发展的重要措施，政策性强，任务艰巨。为此，各街道党工委和办事处，各镇乡党委、政府和区政府相关部门要在区委、区政府的统一领导下，提高认识，强化领导，落实措施，抓好试点，总结经验，积极稳妥地做好这项工作。

　　（二）广泛宣传，深入发动。要切实加强新型农村合作医疗制度的宣传教育，采取多种形式向农民宣传新型合作医疗的重要意义和我区的具体做法，引导农民不断增强自我保健和互助共济意识，动员广大农民自愿、积极参加新型农村合作医疗。