各乡、镇人民政府，区政府各委、办、局，各街道办事处，各区属机构：

　　现将《通州区新型农村合作医疗制度暂行办法》印发给你们，请认真遵照执行。

　　二00五年八月三十日

通州区新型农村合作医疗制度暂行办法

　　第一条　为进一步完善新型农村合作医疗制度，逐步解决农民“因病致贫、因病返贫”的问题，提高广大农民的健康和医疗保障水平，促进社会稳定和农村经济的发展，按照《北京市人民政府办公厅转发市政府体改办等部门关于建立新型农村合作医疗制度实施意见的通知》（京政办发[2003]31号）及《北京市人民政府办公厅转发市卫生局等部门关于进一步做好本市新型农村合作医疗工作意见的通知》（京政办发[2005]25号）精神，结合我区实际，制定本办法。

　　第二条　通州区合作医疗由区政府组织领导，区新型农村合作医疗制度管理委员会办公室及各乡镇政府负责本办法的实施，村委会参与，农民自愿参加。

　　第三条　本办法适用于本区行政区域内，具有我区农业户口并且未加入北京市基本医疗保险的农村居民；中学毕业由农业户口转为城镇户口尚未参加工作的居民；父母为农业户口而本人为城镇户口的新生儿童。

　　第四条　为与财政年度保持一致，本参加合作医疗（以下简称参合）年度为2005年10月1日—2006年12月31日（共15个月）。

　　第五条　成立通州区新型农村合作医疗制度管理委员会，区长任主任，主管副区长任常务副主任，区卫生局局长、区委研究室主任、区财政局局长、区劳动保障局局长任副主任，区发展改革委、区农委、区文明办、区委宣传部、区人事局、区卫生局、区财政局、区审计局、区民政局、区劳动保障局、区经管站等有关部门负责人和参合的农民代表为成员。

　　委员会下设办公室，办公室设在区卫生局，负责全区合作医疗基金的管理和报销核准工作。办公室工作人员的工资和办工经费列入同级财政预算，不得从合作医疗基金中提取。

　　第六条　各乡镇政府成立由乡镇长任组长， 主管乡镇长任副组长的领导小组，乡镇社保所负责本乡镇合作医疗的具体工作。

　　为保证及方便参合人员及时报销，参合人口在2万人以上的乡镇要设2名以上专职工作人员，负责本乡镇合作医疗的日常工作；参合人口在2万人以下的乡镇要设1名专职工作人员，但必须同时设立1名兼职工作人员负责本乡镇合作医疗的日常工作，工作人员的工资及办公经费由各乡镇自行解决。

　　第七条　各村委员会负责本村参合人员的登记、办证、报销单据的送审、报销款的领取和发放等工作。

　　第八条　各乡镇要广泛宣传动员，正确引导农民参合。使广大农民群众充分认识到合作医疗制度是解决医药费用负担过重和“因病致贫、因病返贫”的重要措施，努力提高参合率，本年度要求各乡镇的参合率（参合人口∕符合参合条件的人口×100%）不低于90%.区政府将合作医疗的工作开展情况列入对乡镇政府领导干部责任制的内容，定期对乡镇政府领导干部进行考核和检查。

　　第九条　各乡镇可在贯彻落实合作医疗制度的基础上，结合实际情况，开展其它形式的农村医疗保障制度，各乡镇政府要加强对其他形式的医疗保障工作的指导和资金的监管。

　　第十条　本参合年度（2005年10月1日至2006年12月31日）。资金的筹集：

　　（一）市级财政每人补助28.75元（2005年10月1日至2005年12月31日，每人补助3.75元；2006年1月1日至2006年12月31日，每人补助25元）；区财政每人补助31.25元（每人每年补助25元）；乡镇财政每人补助31.25元（每人每年补助25元）。

　　（二）农民以户为单位缴费，每人25元（每人每年20元）。

　　为提高农民的互助共济意识，鼓励农民自行缴纳个人参合费用。

　　享受民政部门优抚待遇的人员，不能参加合作医疗，也不能享受合作医疗的待遇，家庭其他成员可参加。

　　户口在而人不在的符合参合条件人员，到户口所在地登记参合。

　　（三）农村低保户的个人缴费由区、乡镇两级财政各负担50%（人员以区民政局提供的名单为准）。年度结束后合作医疗基金出现结余时，部分用于低保人员疾病费用的二次补助。同时根据区民政局《关于建立通州区临时救助制度的建议》（通民政文[2004]7号）精神，对我区低保人员患大病、危重病，经各种救助帮困措施后，个人自付医疗费仍有困难且影响家庭基本生活的人员由区民政部门给予临时救助。

　　（四）各乡镇社保所负责本乡镇合作医疗资金的筹集、参合人员的报销等日常工作。

　　乡镇级财政的补助款和农民个人缴费，于2005年9月30日前统一上交区新型农村合作医疗制度管理委员会办公室（以下简称区农村合作医疗办公室）。

　　第十一条　各村委会负责本村合作医疗资金的筹集，随着经济发展和农民收入水平的提高，各方出资应逐步增加并适当加大农民个人出资比例。

　　第十二条　鼓励社会团体和个人向合作医疗提供捐助。

　　第十三条　合作医疗基金是民办公助的社会性基金，该基金按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则由区农村合作医疗办公室负责管理。在国有银行设专户储存，不得挤占挪用，专项用于报销合作医疗的费用。区农村合作医疗办公室定期向区新型农村合作医疗制度管理委员会汇报基金使用情况。区审计局对合作医疗基金使用情况，每年进行一次专项审计。

　　第十四条　为增加合作医疗基金的抗风险能力，从筹资总额中预留10%的风险基金。若本年度未超支，风险基金结转下一年度使用。

　　第十五条　以乡镇为单位，合作医疗基金出现超支，超支总额的80%由乡镇财政负担、20%由合作医疗基金支付。如合作医疗基金不能够承担超支费用，不足部分将由区财政予以负担。

　　第十六条　当年合作医疗基金出现结余，其中的60%用于特大疾病专项补助和低保特困人群的疾病补助，40%结转下一年度继续使用。

　　第十七条　合作医疗基金的报销和支出只针对参合人员的住院费用、门诊特病（恶性肿瘤放、化疗，尿毒症肾透析及肾移植后服抗排异药）的部分门诊医药费用、门诊白内障手术医药费用、一级定点医疗机构门诊减收费用以及合作医疗经办机构组织进行的参合人员体检费用。

　　第十八条　在规定的时间内符合报销条件的医药费用，实行按次分级、分段、分项计算报销，累计封顶制，最高报销额为参合年度封顶线。

　　报销周期：

　　住院和门诊白内障手术符合报销标准的医药费用，按照报销比例按次计算报销。

　　门诊特病符合报销标准的医药费报销周期90天，在此期间发生的医药费累加计算，按照一次报销，如患者尚未结算，计入下一个报销周期。

　　2006年12月31日为结算本参合年度报销周期终止日期。

　　报销的范围和项目除按本文中所列规定执行外，还要参照北京市基本医疗保险的有关规定。

　　第十九条　在规定的时间内，村委会负责合作医疗的工作人员，持参合人员上交的通州区新型农村合作医疗制度医疗证、住院收据、住院费用清单、住院费用结算清单、转诊证明、急诊证明、出院诊断证明、门诊收据和门诊费用清单（或处方）、在本区辖区外住院还要有复印的住院病历，到本乡镇社保所按标准进行初步审核，乡镇社保所将初审合格的单据上报区农村合作医疗办公室复审，区农村合作医疗办公室在10个工作日内将上报的单据复审完毕并将报销款拨付到乡镇社保所，由乡镇社保所下发到村委会后付给报销人。

　　第二十条　下列情况不能纳入合作医疗的报销：

　　（一）按现行北京市基本医疗保险和公费医疗有关规定不予报销的医疗项目、药品、残疾辅助器具，救护车等费用及其他交通费用。

　　（二）打架、斗殴、酗酒、自伤、自杀 、吸毒、违章作业、工伤、医疗事故等原因发生的医疗费用。

　　（三）未经批准到非指定医疗机构治疗的医药费用。

　　（四）有责任人（方）负责的意外伤害、交通事故等原因发生的医药费用。

　　（五）因生理缺陷而施行矫治手术的医药费用。

　　（六）在境外、香港、澳门、台湾地区发生的医药费用。

　　（七）不能提供统一、规范的医疗机构医药费报销票据，不能按规定取得相关报销材料的医药费用。

　　（八）有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为发生的医药费用。

　　（九）因计划生育手术住院发生的医药费用按照有关规定另行解决。

　　第二十一条　成立由相关部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的新型农村合作医疗监督委员会，对我区合作医疗基金使用和管理情况进行定期检查和监督。

　　第二十二条　合作医疗工作的考核和报销公示。区农村合作医疗办公室根据本办法和实际工作中的具体问题，制定相应的考核标准，对各乡镇合作医疗经办机构和各合作医疗定点医疗机构每年进行一次工作考核，并将考核情况全区范围内通告，切实保证参合人员的利益和合作医疗基金安全有效地使用。

　　区农村合作医疗办公室定期向社会公布合作医疗基金收支和使用情况，接受社会监督。

　　各乡镇合作医疗经办机构，每半年要将本乡镇合作医疗基金的报销和使用情况以村为单位进行公示。

　　第二十三条　为增加参合人群的受益面，辖区内合作医疗一级定点医院和符合条件的社区卫生服务站，对参合人员的部分医疗费用进行适当的减免。

　　第二十四条　本办法自2005年10月1日起施行。《北京市通州区人民政府关于印发通州区新型农村合作医疗制度暂行办法的通知》（通政发[2004]50号）同时废止。

　　第二十五条　区农村合作医疗办公室根据本办法制定相应实施细则，本办法执行中的具体问题由区农村合作医疗办公室负责解释。