各县（市、区）人民政府，市政府各部门、直属机构、部门管理机构，中省驻郴各单位：

　　《郴州市城镇居民基本医疗保险实施办法试行》已经省人民政府以湘政函（2008）73号文件审查批准，现印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

　　郴州市人民政府办公室

　　二○○八年四月九日

　　郴州市城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）

　　第一章　总　　则

　　第一条　为进一步完善社会医疗保障制度，建立健全多层次的城镇医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发（2007）20号）和《湖南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法（试行）》（湘政发（2007）22号）精神，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条　城镇居民基本医疗保险坚持医疗保障水平与经济发展水平相适应的原则，以大病医疗统筹为主，重点保障住院医疗。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用医疗保险基金；坚持以个人和家庭缴费为主、政府适当补助的原则筹集资金。

　　第三条　城镇居民基本医疗保险的参保对象为郴州市辖区内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的下列人员：

　　（一）中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技工学校学生）、少年儿童以及18周岁以下的非在校城镇居民子女（以下简称居民子女）；

　　（二）年满18周岁以上、60周岁以下，具有郴州市城镇户籍的非从业城镇居民（以下简称非从业居民）；

　　（三）年满60周岁以上具有郴州市城镇户籍的居民（以下简称老年居民）。

　　第四条　凡符合郴州市城镇居民基本医疗保险参保条件的人员，以家庭为单位（学生以学校为单位）到户籍所在地街道（乡镇）、社区劳动保障服务机构办理参保登记手续。

　　第五条　城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，属地分级管理（郴州市城区内统一管理），各县（市）分别核算和运行。

　　第二章　组织机构及职责

　　第六条　建立城镇居民基本医疗保险联席会议制度，成立由市政府分管领导牵头，市政府办公室、市发改委、市教育局、市公安局、市民政局、市财政局、市编办、市劳动保障局、市卫生局、市审计局、市食品药品监管局、市残联等相关单位参与的领导协调机构，并设立其工作机构郴州市城镇居民基本医疗保险联席会议制度办公室。

　　各级行政主管部门应当按照各自职责协调配合做好城镇居民基本医疗保险工作。发展改革部门要将城镇居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划；教育部门要协助做好在校学生的参保工作；公安部门要协助做好城镇人口信息调查和户籍认定；民政部门要做好城镇低保对象参保缴费的资助工作；财政部门要落实财政医保补助资金、城镇医疗救助资金和工作经费，做好基金的监管；编制部门要配备与城镇居民基本医疗保险管理相适应的人员编制；劳动保障部门要负责牵头研究政策措施，搞好综合协调和业务管理；卫生部门要加强社区医疗机构及服务功能建设，强化对定点医疗机构服务的管理；审计部门要定期对基金收支和管理情况进行审计；药监部门要加强对医疗机构、零售药店的药品、医疗器械质量监管；残联要协助制定残疾城镇居民参加基本医疗保险的具体政策。

　　第七条　加强经办能力建设。各级政府要根据城镇居民医疗保险事业发展的需要，为经办机构特别是街道、社区劳动保障服务机构提供必需的工作条件，适当配备工作人员，解决工作经费，建立健全信息网络，保障工作正常开展。

　　第八条　市、县（市）劳动保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险的行政管理工作。主要职责是：

　　（一）编制城镇居民基本医疗保险的发展规划；

　　（二）制定完善城镇居民基本医疗保险制度有关配套政策及措施；

　　（三）会同财政部门审核城镇居民基本医疗保险基金（以下简称基金）预决算，对基金的收支、管理和运营等情况进行监督；

　　（四）依法审查确定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构；

　　（五）对执行城镇居民基本医疗保险规章制度及有关配套办法的情况进行监督、检查。

　　第九条　区劳动保障行政部门具体负责本辖区内城镇居民基本医疗保险的组织实施及有关政策的宣传、咨询等工作。

　　第十条　市、县（市）医疗保险经办机构具体负责经办城镇居民基本医疗保险业务工作，其主要职责是：

　　（一）市医疗保险经办机构负责市区城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付；

　　（二）县（市）医疗保险经办机构负责本县（市）辖区内城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付；

　　（三）负责编制城镇居民基本医疗保险基金预、决算；

　　（四）负责与城镇居民基本医疗保险定点医疗机构签定服务协议；

　　（五）负责制定城镇居民基本医疗保险业务管理办法。

　　第十一条　区医疗保险经办机构负责本辖区内城镇居民基本医疗保险参保登记的审核、汇总、上报和医疗保险费的筹集工作。

　　第十二条　街道（乡镇）、社区劳动保障服务机构具体承办本辖区内城镇居民基本医疗保险的参保登记、资格审查、关系变更、信息录入、汇总上报和医疗保险费的收缴等工作。

　　第三章　基本医疗保险基金筹集和管理

　　第十三条　城镇居民基本医疗保险基金的来源：

　　（一）城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费；

　　（二）政府补助的城镇居民基本医疗保险费；

　　（三）基金的利息收入；

　　（四）依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。

　　第十四条　郴州市城镇居民基本医疗保险筹资标准每人每年为：

　　（一）居民子女80元，其中个人缴纳40元，政府补助40元；非从业居民260元，其中个人缴纳220元，政府补助40元；老年居民260元，其中个人缴纳220元，政府补助40元。

　　（二）享受城镇居民最低生活保障的人员：居民子女80元，其中个人缴纳30元，政府补助50元；非从业居民和老年居民260元，其中个人缴纳160元，政府补助100元。

　　（三）持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为重度残疾的人员：居民子女80其中个人缴纳30政府补助50非从业居民和老年居民260中个人缴纳160府补助100（四）城镇居民中无劳动能力、无生活来源、无法定赡（扶、抚）养义务人的人员由政府全额补助。

　　第十五条　有条件的用人单位或组织可以对职工供养的直系亲属或居民参保缴费给予补助，补助资金享受国家的有关税收优惠政策。

　　第十六条　城镇居民基本医疗保险政府补助资金按实际参保人数计算，除中央财政、省财政补助外，其余部分由市、县（市、区）两级财政按6：4的比例负担。

　　市、县（市、区）的财政补助资金，分别纳入各级财政预算。

　　第十七条　建立城镇居民基本医疗保险基金风险储备金制度。风险储备金按基金年收入的3％逐年提取，专项用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险。风险储备金及取得的利息，全部纳入城镇居民基本医疗保险基金财政专户统一管理。风险储备金提取总量累计达到统筹基金年收入的15％后不再提取。

　　第十八条　各级财政部门根据医疗保险经办机构核定的实际参保人数，按不低于每人每年2元的标准，为社区和其他经办单位拨付代办费，并列入财政预算。

　　第十九条　城镇居民基本医疗保险费按年度缴纳。每年的10月1日至11月30日为下一年度城镇居民基本医疗保险的参保、缴费期。参保人员在规定的缴费期内按时足额缴纳基本医疗保险费的，从次年的1月1日起享受基本医疗保险待遇。

　　第二十条　参保居民未按时足额缴纳基本医疗保险费的，从下一年度1月1日开始停止享受基本医疗保险待遇。在3个月内补交的，从补交的次月1日起享受基本医疗保险待遇；超过3个月的，从补交之日起90天后享受基本医疗保险待遇。

　　第二十一条　城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障资金财政专户统一管理，单独列账、专款专用。任何单位和个人不得挤占、挪用。医疗保险经办机构所需人员和工作经费由财政预算安排，不得从基金中提取。

　　第二十二条　城镇居民基本医疗保险基金执行国家统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

　　第二十三条　城镇居民基本医疗保险基金的收支管理情况，应当定期报告市社会保险基金监督委员会，并定期向社会公布，接受社会监督。

　　第四章　基本医疗保险待遇

　　第二十四条　城镇居民基本医疗保险每年1月1日至12月31日为一个结算年度。

　　第二十五条　城镇居民基本医疗保险主要保障参保人员的住院医疗和门诊大病医疗。

　　第二十六条　参保人员在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构住院发生符合规定的医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金和参保个人共同负担。

　　第二十七条　城镇居民基本医疗保险基金设置住院起付标准和最高支付限额，在一个结算年度内住院的起付标准：三级医院700元，二级医院400元，一级医院200元，社区卫生服务机构100元；一个结算年度内累计支付最高限额（包括特殊病种门诊），居民子女为60000元，非从业居民和老年居民为28000元。

　　第二十八条　参保人员在定点医疗机构住院发生符合规定的医疗费用，在执行《湖南省基本医疗保险和工伤保险用药范围操作手册》、《郴州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行规定》和《郴州市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准暂行规定》的前提下，按如下具体标准分别承担：

　　（一）住院起付标准以下的部分，由参保个人自负；

　　（二）住院起付标准以上、最高支付限额以下部分，由城镇居民基本医疗保险基金和参保个人按以下比例支付：

　　在社区卫生服务机构住院的医疗费用，基金支付70％，参保个人自负30％；

　　在一级医院住院的医疗费用，基金支付65％，参保个人自负35％；

　　在二级医院住院的医疗费用，基金支付55％，参保个人自负45％；

　　在三级医院住院的医疗费用，基金支付40％，参保个人自负60％。

　　凡连续缴纳城镇居民基本医疗保险费满5年以上的参保人员，每增加1年，提高基金支付比例2％，提高比例最高不超过10％。

　　（三）最高支付限额以上的部分，全部由参保个人和家庭自负。对低保对象、五保户、重度残疾人等困难人员，在享受医疗补助后，个人住院医疗费用负担仍过重的，由民政部门按照城市医疗救助的有关规定给予救助。

　　第二十九条　参保人员在定点医疗机构门诊治疗的，由定点医疗机构每年免除6次普通门诊挂号费。

　　第三十条　参保人员恶性肿瘤门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后、再生障碍性贫血、精神分裂症、脑部疾病全瘫等六种疾病，经批准同意后在定点医疗机构或定点零售药店的门诊治疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金报销60％，具体管理办法由劳动保障部门另行制定。

　　第三十一条　居民子女发生无第三方责任的意外伤害，在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就诊，经医疗保险经办机构核准的门、急诊医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金支付50％。

　　第三十二条　参保人员发生下列情形的，其医疗费用不列入城镇居民基本医疗保险基金的支付范围：

　　（一）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒就医的；

　　（二）因交通事故、医疗事故、意外伤害事故（居民子女除外）就医的；

　　（三）属于工伤保险（含职业病）范围的；

　　（四）属于整形、整容的；

　　（五）在国外或港、澳、台地区就医的；

　　（六）未经批准在非城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医的（急救抢救除外）；

　　（七）按其他有关规定不予支付的。

　　第五章　基本医疗保险服务管理

　　第三十三条　城镇居民基本疗保险实行定点医疗机构管理。已取得城镇职工基本医疗保险定点资格的医疗机构经市劳动保障行政部门审批，可作为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构；社区卫生服务机构经劳动保障行政部门和卫生行政部门审查合格，可作为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。

　　第三十四条　城镇居民基本医疗保险参保基本信息与定点医疗机构的医疗费用的结算实行网络系统信息管理。

　　第三十五条　参保人员到定点医疗机构办理住院手续时，应当交验本人的《郴州市城镇居民基本医疗保险诊疗手册》、城镇居民基本医疗保险IC卡和居民身份证，并预缴个人自负费用。住院期间的医疗费用，按规定属于基金支付的，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算；应由个人自负的医疗费用，由参保人员与定点医疗机构结算。

　　第三十六条　参保人员住院后因病情需转外地治疗的，由现住院定点医疗机构出具转诊转治单，报经办机构审核，办理转院手续。未经审核自行转诊转治的医疗费用由个人自负。

　　第三十七条　城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，执行《湖南省基本医疗保险和工伤保险用药范围操作手册》、《郴州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行规定》和《郴州市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准暂行规定》。

　　第三十八条　参保人员因转诊转治以及探亲休假等原因在异地医疗机构就医住院所发生的医疗费用，个人须先自负10％。其余的医疗费用按本办法第二十八条规定报账，具体管理办法由劳动保障行政部门另行制定。

　　第六章　附　　则

　　第三十九条　本办法筹资标准、待遇支付等规定，在实施过程中，根据本市社会经济发展和城镇居民基本医疗保险实际运行情况适时调整。

　　第四十条　因重大疫情、灾情发生的城镇居民住院医疗费用，由政府另外安排资金解决。

　　第四十一条　本办法由市劳动保障局负责解释。

　　第四十二条　本办法自2008年1月起实施。