第一章　总　则

　　第二章　组织机构与职责

　　第三章　基本医疗保险费缴纳

　　第四章　医疗保险统筹基金和个人帐户

　　第五章　基本医疗保险待遇

　　第六章　医疗服务管理

　　第七章　法律责任

　　第八章　附　则

 

　　第一章　总　则

　　第一条 建立城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗需求，根据《中华人民共和国劳动法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》等规定，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条　本办法适用于本市行政区域内的企业 （国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业）、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、外地驻长单位（以下统称用人单位）及其职工和退休人员（以下统称参保人员）。

　　第三条　城镇职工基本医疗保险水平与生产力发展水平相适应，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

　　用人单位及其职工必须依法参加基本医疗保险，共同缴纳基本医疗保险费。在履行法定义务的前提下，参保人员依照本办法享受基本医疗保险待遇的权利受法律保护。

　　第四条　任何组织和个人必须遵守国家基本医疗保险的规定，对违反基本医疗保险法律、法规和规章的行为，有权检举和控告。

　　第二章　组织机构与职责

　　第五条 城镇职工基本医疗保险工作，由市、区、县（市）劳动保障行政部门管理。市、区、县（市）劳动保障行政部门所属医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的收支、管理和运营。

　　市医疗保险经办机构负责市属以上用人单位 （含地处县域内的市属以上用人单位）和市以上有关部门登记注册的用人单位的基本医疗保险工作。

　　区医疗保险经办机构负责区属用人单位（含区有关部门登记注册的用人单位）的基本医疗保险工作。

　　县（市）医疗保险经办机构负责县（市）属用人单位（含县有关部门登记注册的用人单位）的基本医疗保险工作。

　　第六条　劳动保障行政部门管理基本医疗保险工作的主要职责：

　　（一）编制城镇职工基本医疗保险的发展规划；

　　（二）贯彻城镇职工基本医疗保险的法律、法规和规章，制定有关配套办法；

　　（三）会同有关部门审核基本医疗保险基金预决算，对基本医疗保险基金的收支、管理和运营等情况进行监督；

　　（四）对执行城镇职工基本医疗保险法律、法规和规章的情况进行监督、检查；

　　（五）根据定点医疗机构和定点零售药店资格审定办法，对医疗机构和零售药店进行定点资格审查和年审；

　　（六）会同卫生、药品监督、物价等部门监督、检查和考核定点医疗机构和定点零售药店的收费标准及医疗技术服务质量。

　　第七条　医疗保险经办机构的主要职责：

　　（一）负责基本医疗保险基金的筹集、支付和管理；

　　（二）编制基本医疗保险基金预决算，上报基本医疗保险的各类财务、统计报表；

　　（三）负责与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险服务协议；

　　（四）配合有关部门对定点医疗机构和定点零售药店的收费标准及医疗技术服务质量进行监督检查；

　　（五）负责有关基本医疗保险的咨询、查询等服务工作；

　　（六）审查用人单位参加基本医疗保险情况。

　　第八条　市、区、县（市）设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，对基本医疗保险基金实行社会监督。

　　第九条　医疗保险经办机构及其人员编制由同级机构编制部门根据有关规定审批核定。

　　医疗保险经办机构所需的人员经费、办公经费等由同级财政在预算中全额安排。

　　第十条　医疗保险经办机构受劳动保障行政部门委托有权检查用人单位参保人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料；有权检查定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险法律、法规和规章的情况。

　　第十一条　卫生、药品监督、财政、审计、物价等部门应当配合做好城镇职工基本医疗保险工作。

　　第三章　基本医疗保险费缴纳

　　第十二条　用人单位按上年度本单位职工工资总额的6％缴纳基本医疗保险费，职工个人接上年度本人工资收入的2％缴纳基本医疗保险费。退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。

　　随着经济的发展和基本医疗费用的需要，用人单位和职工个人缴费率经上一级人民政府批准，可作相应调整。

　　第十三条　职工个人上年度工资收入超过上年度全市职工平均工资300％以上部分不作缴费基数；低于60％的，按60％为基数缴纳。

　　进入企业再就业服务中心的国有企业下岗职工的基本医疗保险费（包括单位缴纳和个人缴纳部分），由再就业服务中心按上年度全市职工平均工资的60％为基数代为缴纳。

　　新成立的用人单位及其职工当年按上年度全市职工平均工资为基数缴纳。

　　第十四条　基本医疗保险费按月缴纳，用人单位应当在每月10日前向医疗保险经办机构办理申报和缴费手续。

　　第十五条 用人单位和职工个人应当以货币形式全额缴纳基本医疗保险费。医疗保险经办机构可委托用人单位开户银行代扣，也可直接受理用人单位以支票或现金形式的缴纳。职工个人缴纳的部分，由用人单位从其工资中代为扣缴。

　　基本医疗保险费不得减免。

　　第十六条　用人单位与职工建立、解除劳动关系或用人单位发生分立、兼（合）并、歇业、破产、注销的，应当在上述情况发生后30日内向医疗保险经办机构申报办理有关手续。

　　第十七条　用人单位破产、注销时，应当依法清偿欠缴的基本医疗保险费。

　　第十八条　用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下渠道列支：

　　（一）国家机关、财政补助的社会团体和事业单位纳入财政预算，在单位综合财政预算中列支；

　　（二）非财政补助的事业单位和民办非企业单位在单位自有资金中列支；

　　（三）企业在职工福利费中列支。

　　第十九条　用人单位应当每年向本单位参保人员公布本单位全年基本医疗保险费缴纳情况，接受参保人员监督。

　　医疗保险经办机构应当定期向社会公布基本医疗保险费征收和使用情况，接受社会监督。

　　第二十条 ，提倡和鼓励社会各界捐助基本医疗保险基金，支持发展基本医疗保险事业。

　　第四章　医疗保险统筹基金和个人帐户

　　第二十一条　基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成，统筹基金和个人帐户分开运行，分别核算，不得互相互挤占。

　　第二十二条　医疗保险经办机构为参保人员建立基本医疗保险个人帐户，并实行IC卡管理。个人帐户由以下三部分组成：

　　（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费；

　　（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费按不同年龄段划入的部分：45周岁以下（含本数，下同）的按本人缴费工资基数的0·7％划入；45周岁以上到退休前的按本人缴费工资基数的1·2％划入；退休人员按用人单位上年度职工平均工资的3·4％划入，但本人养老金高于用人单位上年度职工平均工资的，按本人上年度养老金的3·4％划入；

　　（三）个人帐户储存额的利息收入。

　　个人帐户划入比例，随用人单位和职工的缴费率变化而调整。

　　第二十三条　个人帐户用于支付门诊基本医疗费用和住院基本医疗费用中的个人自付部分。个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，但不得提取现金。

　　第二十四条　职工工作异动时，在本级统筹范围内的，个人帐户储存额不转移；在本级统筹范围以外的，个人帐户储存额随同转移。

　　第二十五条　用人单位缴纳的基本医疗保险费，扣除划入个人帐户的部分，构成基本医疗保险统筹基金。基本医疗保险统筹基金用于支付住院和门诊特殊病种及特定检查项目的基本医疗费用。

　　第二十六条　基本医疗保险基金当年筹集的部分，按城乡居民活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按城乡居民三个月期整存整取银行存款利率计息；存入基本医疗保险财政专户的积累基金，比照城乡居民三年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

　　第二十七条　基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。

　　基本医疗保险基金不计征税、费，个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。

　　第二十八条　基本医疗保险建立统筹基金超支预警报告制度，统筹基金出现超支时，医疗保险经办机构应立即向政府报告，必要时适当调整政策。

　　第五章　基本医疗保险待遇

　　第二十九条 基本医疗保险设定每年4月1日至次年3月31日为一个结算年度。

　　第三十条　参保人员从用人单位及其职工缴纳基本医疗保险费的下月起享受基本医疗保险待遇，当月未缴纳基本医疗保险费的，医疗保险经办机构从下月起暂停参保人员享受基本医疗保险待遇；重新缴费时，应先补足欠缴的基本医疗保险费，并按日缴纳千分之二的滞纳金，方能恢复参保人员享受基本医疗保险待遇。

　　第三十一条　参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的门诊（不含特殊病种门诊）基本医疗费用从个人帐户中支付，超支自负。

　　第三十二条　基本医疗保险统筹基金设置起付标准和最高支付限额。起付标准为上年度全市职工平均工资的10％，最高支付限额为上年度全市职工平均工资的4倍。具体数额由劳动保障行政部门每年公布。　第三十三条　参保人员发生的住院基本医疗费用按以下办法支付：

　　（一）起付标准以下的由个人帐户支付或个人自负；

　　（二）起付标准以上，最高支付限额以下的由统筹基金和个人共同负担。其中个人负担额按下设分段与自负比例累加计算：3000元以下的个人负担20％；3000元以上，10000元以下的个人负担15％；10000元以上，最高支付限额以下的个人负担6％；退休人员按以上自负比例的65％负担。

　　（三）住部、省级医院的按 （一）、（二）项个人自付额的130％计算；住街道 （乡镇）医院的按（一）、（二）项个人自付额的80％计算。

　　第三十四条　超过最高支付限额的医疗费用。通过大病医疗互助办法解决，具体办法依照省人民政府规定另行制定。

　　第三十五条　参保人员下列情形就医所发生的医疗费用，不列入基本医疗保险基金支付范围：

　　（一）自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒；

　　（二）交通、医疗事故；

　　（三）工伤、职业病的医疗和康复；

　　（四）出国或赴港、澳、台地区期间；

　　（五）未经批准在非定点医疗机构、非定点零售药店和本地区外的医疗机构、药店就医购药的；

　　（六）超出规定的病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的；

　　（七）其它违法行为导致病、伤、残的。

　　第三十六条　离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。

　　二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

　　第三十七条　国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法按国家及省有关规定执行。

　　第三十八条　在参加基本医疗保险的基础上，有条件的企业可建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支；福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

　　第六章　医疗服务管理

　　第三十九条　卫生、药品监督部门，要积极推进医药卫生体制改革，建立医药分开核算、分别管理的制度。规范医疗服务行为，优化医疗卫生资源配置，促进城镇职工医疗保险制度的建立和完善。

　　第四十条　基本医疗保险对医疗机构和零售药店实行定点管理。劳动保障行政部门会同卫生、药品监督部门制定定点医疗机构和定点零售药店的资格审定办法，颁发由省统一印制的资格证书，建立定点医疗机构和定点零售药店资格年审制度。

　　第四十一条　劳动保障行政部门会同卫生、药品监督、物价等部门根据国家和省有关规定，制定基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。

　　第四十二条　劳动保障行政部门会同卫生、财政等部门制定特殊病种门诊管理办法及基本医疗保险费用结算办法。

　　第四十三条　参保人员驻外地工作、异地安置、因公出差或探亲期间患病在外地就医；因病情确需转诊转院或急诊抢救的具体办法由劳动保障行政部门另行制定。

　　第七章　法律责任

　　第四十四条　用人单位未按规定办理基本医疗保险登记、变更登记、注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。

　　第四十五条　用人单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料，或者不设帐册，致使基本医疗保险费缴费基数无法确定或基本医疗保险费迟延缴纳的，依照有关法律、行政法规的规定处罚。

　　第四十六条　参保人员转借、冒用基本医疗保险证卡或伪造、涂改处方、费用单据等凭证，虚报冒领基本医疗保险金的，由劳动保障行政部门追回虚报冒领的基本医疗保险金，并可处1000元以下的罚款。

　　第四十七条　定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员有下列行为之一，造成基本医疗保险基金损失的，由劳动保障行政部门责令改正、追回损失，对单位处以500元以上1000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接 责任人员处以500元以下的罚款；情节严重的，取消定点资格。

　　（一）将非参保对象的医疗费用列入基本医疗保险基金支付范围的；

　　（二）将应由个人自付的医疗费列入基本医疗保险统筹基金支付的；

　　（三）不执行基本医疗保险病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的；

　　（四）不按处方司药的；

　　（五）采用挂名住院、制作假病历或违规将参保人员住进超标病房的。

　　第四十八条　医疗保险经办机构违反本办法，克扣、无故中断参保人员基本医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门责令改正；情节严重的，对主管人员和直接责任人员给予行政处分。

　　第四十九条　医疗保险经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使基本医疗保险费流失的，由劳动保障行政部门责令追回流失的基本医疗保险费；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。

　　第五十条　任何单位、个人挪用基本医疗保险基金的，由劳动保障行政部门责令追回被挪用的基本医疗保险基金，有违法所得的，没收违法所得，并入基本医疗保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，对直接负责的主管人员和其他责任人员依法给予行政处分。

　　第五十一条　当事人对行政处罚不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。逾期不申请复议，不起诉又不执行行政处罚决定的，作出行政处罚决定的机关可以申请人民法院强制执行。

　　第八章　附　则

　　第五十二条　乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员的基本医疗保险，参照本办法执行。

　　第五十三条　参保人员发生的计划生育医疗费用，按国家和省有关规定执行。

　　第五十四条　本办法自2000年4月1日起试行。