第一章　总则

　　第一条　为适应社会主义市场经济体制需要，保障城镇职工基本医疗需求，促进经济和社会发展，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《四川省贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的意见》（川府发[1999]30号），结合我市城镇职工医疗保障现状，制定本暂行办法。

　　第二条　我市城镇职工医疗保险制度改革的任务：初步建立起适应社会主义市场经济体制，适应财政、企业和个人的承受能力，保障城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

　　第三条　建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：基本医疗保险水平与现阶段我市经济发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担，履行缴费的义务和享受待遇的权利相对应；基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。

　　第四条　市劳动保障行政部门主管全市城镇职工基本医疗保险工作，负责制定基本医疗保险的工作规划和政策，承担组织实施和协调、指导等行政管理职能。医疗保险经办机构承办医疗保险基金的筹集、管理和支付等业务。

　　第二章　覆盖范围和统筹层次

　　第五条　我市行政区域内的各类城镇企业（含国有、集体、股份制、外商投资、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工，都要参加基本医疗保险。

　　城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者按自愿原则参加基本医疗保险。

　　有条件的乡镇企业及其职工本着积极稳妥和自愿的原则，逐步纳入基本医疗保险范围。

　　长驻外地机构及其职工参加当地的基本医疗保险。

　　第六条　我市基本医疗保险以市本级和东区、西区为一个统筹层次（东区、西区分别作为一个单位参加基本医疗保险），仁和区、盐边县、米易县分别为一个统筹层次。本暂行办法适用于市本级和东区、西区所有参保单位和参保人员。用人单位及其职工在按规定履行缴费义务的前提下享受相应的基本医疗保险待遇。

　　第三章　基本医疗保险费筹集

　　第七条　基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同按月缴纳。职工个人按本人工资收入（即缴费工资）的2%缴纳，由用人单位代扣代缴；用人单位按本单位全部职工缴费工资总额的7.5%缴纳。随着经济发展，缴费率可作相应调整。

　　缴费工资按照统计口径计算。缴费工资低于全市上年度职工平均工资80%的，按80%计算缴纳；高于300%的，按300%计算缴纳。

　　新建单位及其职工在单位成立的当年以全市上年度职工平均工资作为缴费工资基数。

　　城镇个体经济组织业主及其从业人员和自由职业者以全市上年度职工平均工资为缴费工资基数，按单位和个人的缴费比例之和缴纳基本医疗保险费。

　　第八条　国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由其再就业服务中心按全市上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。

　　第九条　参保单位合并、兼并、转让、联营、租赁、承包时，继续经营者必须承担其职工的基本医疗保险责任。

　　参保单位依法出售、拍卖资产时，应从资产所得中补齐欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金。

　　第十条　国有、集体企业改制时（包括已改制企业），必须从企业改制费用中为其退休人员（包括按国发[1978]104号文件规定退职并由社会保险部门发给退职生活费的人员，下同）一次性缴纳10年的基本医疗保险费，为5年内将要退休的人员一次性缴纳基本医疗保险费。具体办法及标准另定。

　　第十一条　参保单位解散、撤销或依法宣告破产时，必须优先清偿欠缴的基本医疗保险费，并以全市上年度退休人员人均医疗费实际支出额，为其退休人员一次性缴纳10年的基本医疗保险费，同时为其在职职工缴足当年的基本医疗保险费。5年内将要退休的人员参照改制企业同类人员的规定一次性缴纳医疗保险费。

　　第十二条　参保单位的退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。缴费满规定年限后退休的参保人员可继续享受基本医疗保险待遇。参保单位的职工在本办法实施前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。

　　第十三条　基本医疗保险费的征缴按照《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》的有关规定执行。用人单位应缴纳的基本医疗保险费，按照财政部规定的社会保险费渠道列支。

　　第四章　基本医疗保险统筹基金和个人帐户

　　第十四条　基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴费全部记入个人帐户，全市（县、区）参保单位缴费总额的35%划入个人帐户，其余为统筹基金。个人帐户和统筹基金分别核算，互不挤占。

　　第十五条个人帐户的组成：

　　1.在职职工个人缴费全部记入个人帐户；退休人员按本人基本养老金（统筹项目退休费）的2%从参保单位缴费总额的35%中划入个人帐户，本人基本养老金低于全市上年度退休人员平均基本养老金80%的按80%计算。

　　2.参保单位缴费总额的35%部分划入个人帐户的金额按以下公式计算：Z=N×J×X÷100.公式中：

　　Z为划入个人帐户的金额；

　　N为参保人员本人年龄；

　　J为参保人员本人工资收入或基本养老金；

　　X为系数，系数=（所有参保单位缴费总额的35%－划入退休人员个人帐户的金额）÷参保人数÷参保人员平均工资（基本养老金）收入÷参保人员平均年龄×100.

　　50～59岁人员的系数增加0.01，60-69岁人员的系数增加0.02，70岁及其以上人员的系数增加0.03.

　　第十六条　个人帐户只能用于基本医疗支出，可支付本人的门诊医疗费、定点零售药店购药费和住院应自付的费用。

　　个人帐户超支自理。结余滚存。其本金和利息为个人所有，不得提取现金。参保人员调转时，个人帐户随之转移。个人帐户余额依法继承。

　　第十七条　统筹基金主要用于支付参保人员符合规定的住院费用（含住院前的急诊、抢救费用）。

　　统筹基金起付标准以下和最高限额以上的医疗费用不属于统筹基金支付范围。统筹基金支付范围内的医疗费用，个人也要适当负担。

　　第十八条　统筹基金的起付标准以全市上年度职工平均工资为基数，按每次住院确定。在一个统计年度内，参保人员第一次入住三级医疗机构为11%，二级医疗机构为9%，一级及以下医疗机构为7%.参保人员多次住院的，起付标准依次递减1个百分点。退休人员住院统筹基金的起付标准分别在上述比例基础上下降2个百分点。在我市医疗保险制度实施的第一、二年分别在此标准上降低40%和30%.因降低标准而产生的统筹基金缺额由同级财政补足。

　　经批准转到外地住院和因公出差、探亲、休假等在外地急症住院的，起付标准提高2个百分点。

　　第十九条　起付标准以上最高限额以下的医疗费用，统筹基金支付比例为：75%（退休人员为80%）+参保人员年龄×0.2%

　　经批准转外地住院和因公出差、探亲、休假等在外地急症住院的，统筹基金支付比例降低5个百分点。

　　第二十条　参保人员住院，使用《四川省基本医疗保险药品目录》中的乙类药品和实施《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》中基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目时，其费用先由本人负担一定比例后，再进入统筹基金按规定支付。具体比例另行规定。

　　第二十一条　统筹基金支付参保人员医疗费的最高限额按年度计算，为全市上年度职工平均工资的4倍。

　　第二十二条　全市上年度职工平均工资、统筹基金的起付标准、最高支付限额和单位缴费划入参保人员个人帐户的系数，由劳动保障行政部门在每年6月底以前公布，并从7月1日起执行。全市上年度职工平均工资按统计部门公布的标准执行。

　　第二十三条　异地安置和长期异地居住的参保人员的基本医疗保险管理办法另定。

　　第二十四条　参加基本医疗保险的城镇个体经济组织业主及其从业人员和自由职业者，缴费满1年后发生的住院医疗费用由统筹基金按规定支付，未满1年的统筹基金不予支付。

　　第二十五条　参保单位或参保人员中断缴费的，从次月起停止享受统筹基金支付和个人帐户划入，中断缴费期间不计算缴费年限，待补齐欠费（含利息）和滞纳金后，恢复其享受待遇；中断缴费1年以上的，必须重新缴费6个月后，才能享受统筹基金支付住院费待遇。

　　第二十六条　参保人员因工伤（职业病）、生育发生的医疗费不属于基本医疗保险支付范围。已参加工伤、生育保险的按工伤、生育保险的规定支付。未参加工伤、生育保险的由原渠道支付。原享受公费医疗的机关事业单位参保人员发生的工伤、生育费用，在参加工伤、生育保险前暂列入基本医疗保险支付范围，按基本医疗保险规定支付，其余符合工伤或计划生育政策的费用由单位支付。

　　第二十七条　参保人员下列情况不属于基本医疗保险范围，按其相关规定处理。

　　1.出国或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用。

　　2.交通事故、医疗事故发生的医疗费用。

　　3.违法、犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用。

　　4.治疗性传播疾病、戒毒及美容、保健等非疾病治疗项目发生的医疗费用。

　　第二十八条　因自然灾害、大规模传染病爆发流行发生的医疗费用，由各级政府协调解决。

　　第五章　医疗服务管理

　　第二十九条　基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。劳动保障行政部门依据国家和省的有关规定会同卫生、药监行政部门制定本市定点医疗机构、定点零售药店管理实施细则，并负责审定本地区基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的资格。医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店签订协议，明确各自的责任、权利和义务。参保人员可在任何定点医疗机构就医或定点零售药店购药。

　　第三十条　医疗保险经办机构为参保人员统一制发基本医疗保险IC卡和《基本医疗保险证》，作为其享受基本医疗保险待遇的凭证。

　　第三十一条　参保人员门诊医疗费结算：

　　1.在微机网络联网的定点医疗机构、定点零售药店就诊和购药，用IC卡结算，个人帐户资金用完后由本人现金支付；

　　2.在未实行微机网络联网的定点医疗机构、定点零售药店就医、购药，由本人用现金结算，用人单位或个人持参保人员IC卡按月或按季统一到医疗保险经办机构结算。

　　第三十二条　参保人员住院医疗费结算：

　　1.参保人员患病确需住院治疗的，凭定点医院入院证明、本人《基本医疗保险证》和基本医疗保险IC卡及单位证明到医疗保险经办机构或医疗保险经办机构设在定点医疗机构的代办点办理住院手续。紧急情况可在入院后3个工作日内补办有关手续。

　　2.在已实行微机网络联网的定点医疗机构住院，属于参保人员自付的费用，由参保人员直接与定点医疗机构结算；属于统筹基金支付的费用，由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算。

　　3.在未实行微机网络联网的定点医疗机构住院，属于参保人员自付的费用由患者与医院现金结算；属于统筹基金支付的费用，由医院与医疗保险经办机构结算。

　　4.参保人员转外地住院，必须经本市定点三级综合医院或二级专科医院同意并报医疗保险经办机构批准。

　　第三十三条　加快推进医疗机构改革和药品流通体制改革，与基本医疗保险制度改革密切配合，相互促进。积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。

　　卫生行政部门要会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策；经贸委和药品监督管理部门要认真配合做好药品流通体制的改革工作。劳动、财政、卫生、药监、人事、物价、工会等相关部门要各司其职，积极配合，做好工作。

　　第六章　基本医疗保险基金的管理和监督

　　第三十四条　基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。

　　医疗保险经办机构所需的事业经费，由同级财政预算解决，不得从医疗保险基金中列支。

　　第三十五条　存入银行的基本医疗保险基金按照国务院的有关规定计息：当年筹集部分按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。所得利息并入医疗保险基金。

　　第三十六条　医疗保险经办机构要建立健全基本医疗保险基金的预、决算制度、财务会计制度、内部审计制度和基金收支定时报告制度，严格按规定审查医疗费开支，及时支付医疗费用。

　　第三十七条　劳动保障和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理，审计部门要定期对医疗保险基金的收支和管理情况进行审计。设立由有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，对医疗保险基金进行社会监督。

　　若当年基本医疗保险基金出现较大赤字时，劳动、财政、审计等部门共同分析原因，提出处理意见报市政府研究解决。

　　第三十八条　基本医疗保险管理部门、基金监督组织和医疗保险经办机构对定点医疗机构、定点零售药店的诊治过程、医药费用、药品用量及销售等情况进行监督检查时，有关单位和人员应积极配合，如实提供有关档案、病历资料、专用收据和数据报表等。

　　第七章　重大病医疗补助和补充医疗保险

　　第三十九条　在基本医疗范围内，需要长期门诊治疗的重症、慢性病患者门诊医疗费用负担过重的，可由基本医疗统筹基金给予适当补助。具体办法另行制定。

　　第四十条　基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用采用商业保险机制运行，经办的商业保险公司由劳动保障行政部门会同有关单位公开招标确定（每两年一次），医疗保险经办机构向中标的商业保险公司集体投保，保险费由统筹基金和参保人员共同负担。具体办法由劳动保障行政部门与中标的商业保险公司商定。

　　第四十一条　在基本医疗保险的基础上，有条件的用人单位可以为其职工和退休人员建立补充医疗保险。补充医疗保险方案报劳动保障部门审批。补充医疗保险费在单位工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的，经财政部门核准后列入成本。

　　第八章　特殊人群的医疗待遇

　　第四十二条　老红军、离休人员、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原渠道解决，支付有困难的由同级财政解决。在切实保障老红军、离休人员医疗待遇和搞好医疗服务的前提下，要加强医疗费用管理。具体办法由劳动保障行政部门会同财政、卫生、民政和市委老干部局根据上级有关规定制定。

　　第四十三条　国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，按照国家、省和我市的有关规定实行医疗补助。

　　第九章　罚则

　　第四十四条　参保单位有下列行为之一者，由医疗保险经办机构追回经济损失，给予通报批评，并报请劳动保障行政部门按照有关规定处罚。有犯罪嫌疑的依法移交司法机关审理。

　　1.将不属于基本医疗保险范围的人员、医疗费用列入范围，冒名支取医疗保险金，或对单位职工选择性参保的；

　　2.不据实申报工资总额和职工人数，多报基本养老金或退休金，虚报参保人员年龄，并提供虚假凭证，造成医疗保险基金损失的；

　　3.将患有疾病，身体条件不符合用工要求的人员临时录用，并为其办理基本医疗保险的；

　　4.不及时按规定办理参保人员医疗保险管理有关手续，造成医疗保险基金损失或引起医疗费用纠纷的。

　　第四十五条　参保人员有下列行为之一者，由医疗保险经办机构追回经济损失，给予通报批评；有犯罪嫌疑的依法移交司法机关审理。

　　1.将本人的医疗保险卡、证转借给他人使用，或冒用他人身份门诊、住院治疗或购药的；

　　2.伪造、涂改处方、医疗费用单据等凭证，或授意医护人员开虚假处方、医疗费用单据，虚报冒领医疗保险金的；

　　3.不严格遵守基本医疗保险的管理制度，造成医疗费用不能报销而无理取闹的。

　　第四十六条　定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，医疗保险经办机构除追回经济损失外，对定点医疗机构，视情节轻重，责令其限期改正、给予通报批评、直至取消定点资格；对直接责任人员，建议卫生行政部门给予行政处分和经济处罚直至取消其行医资格。有犯罪嫌疑的依法移交司法机关审理。

　　1.将不属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用列入范围结算的；

　　2.将不需住院治疗的参保人员收入住院，或不及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间，造成医疗保险基金损失的；

　　3.虚报医疗费用，或医护人员串通参保人员骗取医疗保险基金的；

　　4.不坚持首诊负责制，推诿病人，减少必要的医疗服务项目，不因病施治或故意分解住院人次、住院费用，套支医疗保险基金的；

　　5.不执行物价部门规定的医疗服务收费标准和药品价格，违反规定收费造成医疗保险基金损失的；

　　6.不坚持搣以病人为中心攠的服务准则，有意加重参保人员负担或服务态度恶劣，多次被参保人员投诉，经核查情况属实的。

　　第四十七条　定点零售药店（含定点医疗机构的内设药房）及其工作人员有下列行为之一者，医疗保险经办机构除追回经济损失外，视情节轻重，责令其限期改正，给予通报批评，或取消定点资格。同时建议药品监督管理部门给予相应处罚。有犯罪嫌疑的依法移交司法机关审理。

　　1.出售假药、伪药、劣药的；

　　2.不查验购药人员所持处方与其基本医疗保险证、卡相关内容是否一致的；不按处方剂量配药，或将处方用药换成基本医疗保险药品目录以外的药品及其它物品的；

　　3.不执行物价部门规定的药品价格，违反药品价格管理的有关规定收费的；

　　4.与医院或参保人员合谋骗取医疗保险基金的。

　　第十章　附则

　　第四十八条　本暂行办法实施过程中遇到的新问题，由劳动保障行政部门提出处理意见，报经市人民政府审定后实施。

　　第四十九条　本暂行办法实施过程中发生的争议，按有关规定处理。

　　第五十条　本暂行办法由劳动保障行政部门负责解释和组织实施，并可以根据本暂行办法制定若干配套管理办法。

　　第五十一条　本暂行办法从2001年7月1日实施。