各县（区）人民政府，市直各部门、各企事业单位，驻固中央、自治区属各单位：

《固原市城镇职工医疗保险制度改革实施方案》已经2003年3月15日市人民政府第9次常务会议通过,现予以印发，请认真贯彻执行。

2003年3月18日

 

固原市城镇职工医疗保险制度改革实施方案

为了认真贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险制度改革实施意见》（宁政发〔1999〕90号）的精神，积极稳妥地做好城镇职工医疗保险制度改革工作，结合我市实际，制定本实施方案。

一、改革的任务和原则

医疗保险制度改革的任务是：适应社会主义市场经济体制的要求， 从改革、发展、稳定的大局出发，紧密结合我市实际，充分考虑财政、企业和个人的承受能力，建立并逐步完善保障职工医疗需求的社会医疗保险制度。

医疗保险制度改革遵循的原则是：坚持“低水平，广覆盖”，保障职工医疗需求；医疗保险的水平与本市的经济发展、地方财政、企业和职工的实际承受能力相适应；城镇所有用人单位及其职工都应参加医疗保险，实行属地管理。医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；医疗保险基金实行社会统筹，遵循“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则。

二、医疗保险的实施范围

医疗保险实施的范围是：凡在市境内（西吉县、海原县、隆德县、泾源县、彭阳县以县为单位实行基本医疗保险县级统筹）的城镇所有用人单位，包括各级国家机关、事业单位、社会团体、企业（国有企业、集体企业、私营企业、股份制企业、股份合作制企业等）、民办非企业单位及其在职职工、退休人员、乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员均须参加本市的城镇职工医疗保险。驻固的中央和自治区属单位及其职工参加市级统筹。

三、医疗保险基金的筹集

医疗保险费由市劳动和社会保障局所属的市医疗保险事务管理中心(以下简称市医保中心)统一筹集。我市基本医疗保险在起步阶段，实行“3+1”和“6+2”两种缴费方式。实行“3+1”缴费方式的用人单位缴费率确定为上年度职工工资总额的3%，职工个人缴费率确定为本人上年度工资收入的1%。实行“6+2”缴费方式的，用人单位缴费率确定为上年度工资总额的6%，职工个人缴费率确定为本人上年度工资收入的2%。随着经济的发展，“3+1”的缴费方式逐步过渡为“6+2”的缴费方式。退休人员个人不缴费，各单位在参保时按退休人员总数，每人一次性缴纳医疗保险风险金1500元，其退休人员办理参保手续后，终身享受医疗保险待遇。

用人单位缴费的列支渠道为：国家机关、全额预算管理的事业单位在财政预算内列支；差额预算管理的其它事业单位及自收自支预算管理的事业单位，按原支付渠道从事业费中列支；企业从福利费中列支。

医疗保险缴费基数严格按照国家规定的职工工资总额统计口径计算，由市医保中心每年核定一次。缴费基数高于自治区上年度职工社会平均工资300%的，按300%核定；工资收入低于自治区上年度职工社会平均工资60%的，按60%核定。

医疗保险费由市医保中心根据国家有关规定负责征缴。参保单位必须在每月10日前按时缴纳医疗保险费。中断或停止缴费的，在此期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。用人单位不按规定缴纳和截留、挪用医疗保险费的，由劳动保障部门责令限期交纳，逾期不交纳的，除补缴所欠数额外，从欠缴之日起，按日加收2 ‰的滞纳金，滞纳金并入医疗保险统筹基金。

用人单位因合并、分立、转让、租赁、兼并、承包时，由接收或继续经营者承担其医疗保险责任。企业破产、拍卖、撤销时，先依法清偿欠缴职工的医疗保险费，留足退休人员十年的预留医疗保险费，医疗费以市上年度社会平均工资为缴费基数，并适当考虑增长因素计缴，一次性划拨给市医保中心。

参保人员因工作调动、死亡或与用人单位终止劳动关系（解除、终止劳动合同、辞职、辞退、除名、开除、劳教、自动离职、参军等）的，必须在当月由原用人单位缴清应缴纳的医疗保险费，并按规定办理医疗保险变更或注销手续。

实行“3+1”缴费方式的用人单位，单位和职工个人缴费全部纳入社会统筹基金，统筹基金不再支付个人的门诊医疗费，全部用于支付符合医疗保险规定的住院医疗费用；实行“6+2”缴费方式的参保单位，为参保职工建立个人医疗帐户，并配发IC卡进行查询和支付。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人医疗帐户，用人单位缴纳的基本医疗保险费分年龄按不同比例划入个人医疗帐户。个人医疗帐户用于支付本人的普通门诊医保医疗费用、医保药品费用和个人自付的住院医疗费用。

当年筹集的医疗保险基金按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照三年期零存整取储蓄存款利率计息。

四、职工医疗费用的支付办法

（一）职工在定点医疗机构住院的医疗费用，先由住院职工自付住院起付额，起付额收取标准在职工住院时按三级医院、二级医院、县（区或乡镇中心卫生院）分别定为700元、600元、500元，起付额以上部分再进入社会统筹医疗保险基金共付段。从支付医疗费的第一次住院之日起，满12个月为一个医疗年度，在同一医疗年度内住院两次以上的职工，个人自付的起付额依次降低10%，但年度内最多只降低两次。

未建立个人医疗帐户的参保职工住院费用中属甲类目录药品和常规检查的，起付额以上和最高支付限额以下的部分，由统筹基金和个人按年龄以分段计算的办法支付。 各段自付比例计算见下表：

　　比例　　　　　　　　　　　 年　 龄
　　　 住院费用（甲类）　　 44周岁以下　　45周岁以上　　 退休
　　　 起付额以上—3000元　　　40%　　　　　 35%　　　　　30%
　　　 3001元—5000元　　　　　35%　　　　　 30%　　　　　25%
　　　 5001元---10000　　　　　30%　　　　　 25%　　　　　20%
　　　 10001—20000　　　　　　25%　　　　　 20%　　　　　15%
　　　 20001以上　　　　　　　 20%　　　　　 15%　　　　　10%

建立个人医疗帐户的参保职工住院费用中属甲类目录药品和常规检查的，按年龄以“分段计算，累加支付”的办法支付，个人自付比例见下表：

　　　 年龄　　　　　　　　　　比　　例
　　　 住院费用（甲类）　　 44周岁以下　　 45周岁以上　　 退休
　　　 起付额以上—3000元　　 12%　　　　　　11%　　　　　10%
　　　 3001元—5000元　　　　 14%　　　　　　13%　　　　　12%
　　　 5001元---10000元　　　 17%　　　　　　16%　　　　　15%
　　　 10001元—20000元　　　 14%　　　　　　13%　　　　　12%
　　　 20001元以上　　　　　　 12%　　　　　　11%　　　　　10%

（二）参保职工住院使用的乙类目录药品及住院期间实施的支付部分费用的诊疗项目所发生的医疗费用，先由个人自付30%，其余进入统筹基金，按不同缴费方式规定的比例支付。参保职工因病确需转往市外治疗的、异地安置，长期居住异地的退休人员和驻外一年以上的职工因病住院以及职工外出或法定假期、探亲期内在异地因病急诊急救而发生的住院医疗费用，属基本医疗保险范围的职工个人先自付10%，剩余部分按不同缴费方式规定的比例支付。

（三）医疗保险制度改革筹集到的医疗保险基金是有限的，为避免“收不抵支”而影响绝大多数职工的医疗保障和医疗保险制度改革的顺利进行，实行社会统筹医疗保险基金最高支付限额，一个医疗年度内最高支付限额为30000元。超过最高支付限额的医疗费用，通过大额医疗费用补助和商业医疗保险及社会救助等途径解决。 (四)经市医保中心审批的门诊特定病种和设立的家庭病床，医疗费用实行定额管理。

五、医疗保险基金的管理和监管

（一）医疗保险基金由市医保中心负责筹集、管理和支付。

（二）医疗保险基金要纳入财政专户，实行收支两条线管理。基金专款专用，不得挪作他用，也不得用于平衡财政预算。要加强管理，强化监督，确保基金安全和保值增值。

（三）市医保中心要建立健全医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。市医保中心事业经费列入市财政预算，不得从基本医疗保险基金中提取。

（四）市医保中心和财政部门要建立科学的运行机制，做到基金及时拨付和结算，简化医疗费用报销、帐户结算手续，提高工作效率，为职工提供方便。建立统筹基金超支预警报告制度，确保医疗保险基金收支平衡。

（五）完善监督检查制度，建立由人大代表、政协委员、政府有关部门代表、工会代表、用人单位代表、医疗机构代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，定期检查医疗保险基金的收支、运营和定点医疗机构、定点零售药店服务情况 ，并向社会公布。审计部门要定期对医疗保险基金收支情况进行审计。

六、特殊人员的医疗待遇

离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不纳入医疗保险范围，其医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，医疗保障管理试行办法另行制定。

国家公务员参加医疗保险后享受医疗补助政策，并按国家、自治区统一政策执行。

为了保证特定行业职工的现有医疗待遇不受影响，在参加医疗保险的基础上，可以建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足支付的部分，经市财政部门核准后列入成本。企业补充医疗保险基金不进入社会统筹。

职工因工伤、生育支出的医疗费仍按现行渠道列支，不列入医疗保险范围。但参加医疗保险单位的职工计划生育手术费用符合规定的，可以直接从医疗保险基金中支付。

参保职工因违法犯罪、酗酒、打架、自杀自残或因交通事故及医疗事故等支出的医疗费，不列入医疗保险支付范围。

七、组织领导和实施步骤

（一）成立固原市城镇职工医疗保险制度改革领导小组，并在市劳动和社会保障局设立办公室，具体负责全市城镇职工医疗保险制度改革的组织实施工作，领导小组的主要职责是：

1、贯彻落实国家和自治区有关医疗保险的政策，制定全市医疗保险制度改革的具体规定、制度，并组织实施；

2、负责落实离休人员医疗保险有关政策制度，建立市离休人员医疗保险管理办法和运行机制，制定市公务员医疗补贴实施办法；

3、制定医疗费用结算办法，对医疗保险基金的管理进行监督检查；

4、对定点医疗机构和药店进行资格审定。监督检查定点医疗机构、药店以及参保单位和职工执行医疗保险规定的情况，查处各种违反医疗保险规定的行为 ；

5、对医疗保险经办机构实行管理和监督；

6、协调医疗保险工作中各部门关系，调解医疗保险事务中的有关争议、纠纷；

（二）市医保中心具体负责医疗保险基金的征缴、管理、支付等工作。其主要职责是：

1、负责医疗保险费缴费基数的核算和医疗保险基金的筹集、管理和支付；

2、负责离休人员医疗费用的筹集、管理和支付以及公务员医疗补助费用的筹集、支付和管理；

3、会同财政部门编制职工医疗保险基金预决算；

4、与定点医疗机构、定点药店签订医疗保险服务协议，会同卫生部门对有关业务给予指导和管理；

5、提出改进和完善医疗保险各项政策、规定的建议和意见；

6、承办全市（含五县）大额医疗费用补助保险费的收缴、支付和管理；

7、做好相应的配套服务工作。

八、加强医疗服务管理，促进医疗机构的配套改革

（一）医疗服务管理与运行机制应当适应医疗保险制度改革的需要。要按照区域卫生规划，合理配置并充分利用现有的卫生资源，提高卫生资源利用效率，降低医疗成本；医疗机构要借医疗保险制度改革的契机深化内部改革，改善医疗服务管理，建立起有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制。

（二）医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。城镇职工医疗保险制度改革领导小组办公室对定点医疗机构和定点药店进行定点资格审查。 市医保中心要根据中西医并举，基层、专业和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，确定与定点医疗机构和定点药店的协议内容，明确双方的责任、权利和义务，共同做好医疗保险的各项服务工作。

（三）引入竞争机制，职工在定点医疗机构中选择医院就医、购药，也可持就医处方到定点药店购药。以促使定点医疗机构和定点零售药店以优质服务、合理收费来吸引患者就医购药。

（四）定点医疗机构要因病施治、合理检查、合理用药。严格执行国家和自治区基本医疗保险用药目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和物价部门规定的收费标准，切实为参保人员提供高效率、低成本的医疗服务。严禁滥开药、滥用大型物理检查、开大处方，杜绝随意放宽出入院标准和重症监护病房的入院标准。参保人员自住院之日起，一切费用均由定点医疗机构填写费用清单，并允许患者本人或亲属查询医疗费用情况。

（ 五）市医保中心要加强对定点医疗机构的用药处方、医疗费用等有关材料的检查审核，定点医疗机构要提供检查审核所需的全部诊治资料和项目清单。超出规定的治疗、服务或药品费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

（六）市城镇职工医疗保险制度改革办公室组织卫生、物价、药品监督管理、医药行业主管部门等有关部门定期或不定期对定点医疗机构和定点药店的服务和管理情况进行监督检查，对在医疗保险管理工作中取得显著成绩的定点医疗机构，定点药点及其工作人员和举报违反医疗保险规定的人员，给予表彰奖励；对违反规定的定点医疗机构和定点药点，可视不同情况，责令其限期改正、通报批评，取消其定点资格或相应处罚。对违反规定的医务人员或工作人员视情节给予批评教育或行政处分，构成犯罪的移交司法机关依法追究刑事责任。