第一章 总则

第二章 灵活就业人员基本医疗住院统筹保险基金的筹集

第三章 灵活就业人员基本医疗住院统筹保险待遇

第四章 参保人员的管理

第五章 附则

各县（市、区）人民政府，市政府各委办局，驻通国省属企事业单位：

《通化市城镇灵活就业人员基本医疗住院统筹保险暂行办法》已经2005年12月5日市政府第6次常务会议通过，现印发给你们，请认真按照执行。

二00五年十二月十五日

通化市城镇灵活就业人员基本医疗住院统筹保险暂行办法

第一章 总则

第一条 为推进基本医疗保障体系的不断完善，更好地保障我市城镇灵活就业人员的基本医疗，根据《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》（详见劳社厅发[2003]10号），结合我市实际，制定本办法。

第二条 城镇灵活就业人员基本医疗住院统筹保险是为补偿城镇灵活就业人员因疾病风险造成的经济损失而建立的一项医疗保险制度。通过城镇灵活就业人员个人缴费，建立住院医疗统筹保险基金，参保人员因疾病住院发生医疗费用时，从灵活就业人员的统筹基金中给予一定的经济补偿。

第三条 城镇灵活就业人员基本医疗住院统筹保险坚持保障基本医疗住院统筹保险需求和先缴费后享受待遇的原则；坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；坚持灵活就业人员基本医疗住院统筹保险的保障水平和方式与本市经济发展水平及各方面的承受能力相适应的原则；城镇灵活就业人员基本医疗住院统筹保险实行自愿的原则。

第四条 凡是在通化市城镇内具有劳动能力、无生理智能缺陷、无精神障碍、非身体残疾的灵活就业人员，都可以参加城镇灵活就业人员基本医疗住院统筹保险，实行住院统筹，不设个人账户。

城镇灵活就业人员是指城镇个体经济组织业主及其从业人员；自由职业者（指在没有与用人单位建立劳动关系期间，依靠提供劳务，并获得合法报酬的人员）；与用人单位解除劳动关系的失业人员（企业破产改制，一次性安置人员）以及个人委托存档人员等在国家规定的劳动年龄（男18—60周岁，女18—55周岁）具有劳动能力并取得固定收入的人。

第五条 灵活就业人员可随时申请参加基本医疗住院统筹保险。灵活就业人员参加基本医疗住院统筹保险，应向市医疗保险经办机构提出申请，经市医疗保险经办机构审核确认符合参加基本医疗住院统筹保险条件，方可办理参保手续。

申请人在申请参加灵活就业人员基本医疗住院统筹保险时，应提供以下资料：

（一）户口簿原件；

（二）身份证原件；

（三）社区证明材料；

（四）个体工商业主及其从业人员需提供营业执照正本；

（五）下岗、失业人员需提供由劳动保障部门出具的灵活就业证明。

第六条 鼓励灵活就业人员以集体参保方式参加灵活就业人员基本医疗住院统筹保险。在劳动保障部门设立的职业介绍服务中心、人事部门设立的人才交流服务中心以及街道（社区）劳动保障服务站（所）以个人名义委托存档的人员，可由为其存档的部门（单位）街道（社区）统一组织集体参保。

个体工商业主及其从业人员，既可由相关管理部门或托管部门统一组织集体参保，又可以社区为单位统一组织集体参保，也可直接到市医疗保险经办机构直接办理参保手续。

第二章 灵活就业人员基本医疗住院统筹保险基金的筹集

第七条 灵活就业人员基本医疗住院统筹保险费按年一次性缴纳。住院统筹基金的缴费基数为我市上年度职工社会平均工资额，缴费比例为6%，所缴费用全部作为灵活就业人员基本医疗住院统筹保险基金，纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独立帐，与其他医疗保险基金统一管理，分别核算。

第八条 灵活就业人员参加灵活就业人员基本医疗住院统筹保险时，必须按《通化市城镇职工大额医疗费用补充保险暂行办法》（详见通市政办发[2002]3号）的有关规定参加大额医疗费用补充保险，每人每年缴费80元，与灵活就业人员基本医疗住院统筹保险费同时缴纳。灵活就业人员达到法定退休年龄后，应继续缴纳大额医疗费用补充保险费。今后如有调整按新规定执行。

第九条 建立风险保证金制度。风险保证金用于补充因灵活就业人员在特殊情况下不能按时足额缴费的风险保证。风险保证金归个人所有，与首次参保缴费一并缴纳。每人的风险保证金缴费标准为3000元，按银行同期存款利率计息，与风险保证金合并使用。

如果参保人员不能按时足额缴纳当年的住院统筹保险费，在接续参保缴费三个月内，医疗保险经办机构按参保人员缴费规定标准从风险保证金中逐年划拨。风险保证金余额不足划拨当年个人缴费标准的，由参保人员在规定时间内一次性补缴不足部分。参保人员不能按时足额补缴个人应缴部分，视为自动退保。参保人员提出退保，经审核后，按本人风险保证金余额的50%返还。参保人员因故死亡，凭死亡证明及相关证件将个人风险保证金的余额全部返还给遗属。因参保人迁移到异地，需出具异地医疗保险机构的证明，其风险金余额全部返还。

第三章 灵活就业人员基本医疗住院统筹保险待遇

第十条 参加灵活就业人员基本医疗住院统筹保险，享受基本医疗保险统筹基金支付范围内的住院医疗待遇，门诊及药店的医疗费用由个人自行承担。

第十一条 灵活就业人员参加基本医疗住院统筹保险，所发生的符合基本医疗保险统筹基金支付范围内的医疗费用，设定灵活就业人员参加基本医疗保险统筹基金起付标准和最高支付限额。依据符合基本医疗统筹基金的住院费用，设定不同的起付标准：1000元以内的（含1000元）住院医疗费用，起付标准为400元；1000元以上至2000元之间的（含2000元）住院医疗费用，起付标准为500元；2000元以上至3000元之间的（含3000元）住院医疗费用，起付标准为600元；3000元以上的住院医疗费用，起付标准为700元。多次住院医疗费用均在3000元以上的，起付标准依次递减20%。

第十二条 灵活就业人员参加基本医疗住院统筹保险年度内最高支付限额为3万元。累计发生超过基本医疗住院统筹基金最高支付限额以上（不含起付标准以下及个人负担的部分）的住院医疗费用，由大额医疗费用补充保险基金支付80%，个人负担20%，大额医疗费用补充保险基金在一个年度内累计支付的最高限额为8万元。

第十三条 统筹基金支付标准：起付标准以上、最高支付限额以下符合基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施标准》的住院医疗费用由灵活就业人员住院统筹基金支付，但个人仍需负担一定比例费用。支付待遇时以一次性结算单据为准，采取分段累加计算办法：10000元以内的（含10000元）住院医疗费个人负担15%，10000元以上至年度内最高支付限额的住院医疗费个人负担10%。退休人员个人负担比例在上述个人负担比例的基础上下调2%。

《药品目录》中乙类药品，《诊疗项目目录》中支付部分费用的检查治疗费用，参保人员先个人自付20%，余额按上述规定比例支付。

第十四条 经批准转往外地医院治疗的，个人负担比例在原负担比例的基础上上调20%。

第十五条 参加灵活就业人员基本医疗住院统筹保险的达到法定退休年龄之后异地安居的需提出申请，并填报《通化市灵活就业人员参加基本医疗住院统筹保险长期驻外人员定点医院审批表》，经批准后所发生的住院医疗费用，由灵活就业的参保人员个人垫付，报销时需持参保人员医疗保险卡、病历复印件、医疗费用清单、有效原始结算单据等资料，在年度内到市医疗保险经办机构申请结算。灵活就业人员在异地居住住院，属省及省级以上医院发生的医疗费用按转诊转院规定，享受住院统筹保险待遇。灵活就业人员在异地居住住院，属省及省级以下医院发生的医疗费用按本办法第十一条规定执行。

第十六条 灵活就业人员外出时，在异地因急诊、急病需就地抢救治疗的，应在三个工作日内向我市医疗保险经办机构报告。符合规定的，享受灵活就业人员转诊、转院的基本医疗住院统筹基金支付待遇。

第十七条 灵活就业人员参加基本医疗住院统筹保险所发生的下列费用不予支付：

（一）在非定点医疗机构就诊的，但急诊除外；

（二）因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；

（三）因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的；

（四）因自杀、自残、酗酒等原因所发生的医疗费用；

（五）未经医疗保险经办机构审批转诊的，在外地发生的医疗费用；

（六）因病情需要住院进行器官移植、安装人工器官、体内置放材料等所发生的住院医疗费用；

（七）因公伤所发生的医疗费用；

（八）按照国家和我市规定应当由个人自付的医疗费用。

第十八条 灵活就业人员基本医疗住院统筹保险的《药品目录》、《诊疗项目目录》和《服务设施标准》的确定，参照吉林省城镇职工基本医疗保险的《药品目录》、《诊疗项目目录》和《服务设施标准》的有关规定和标准执行。

第十九条 灵活就业人员参保后达到法定退休年龄时，连续缴费必须达到男满25年、女满20年，方可享受退休人员不缴费和享受城镇灵活就业人员基本医疗保险统筹基金支付的各项待遇。

灵活就业人员达到法定退休年龄时，连续缴费男未满25年、女未满20年，应以我市上年度职工社会平均工资为缴费基数，考虑到经济增长、工资收入增加、医疗消费水平逐年提高等因素，缴费基数须按剩余缴费年限逐年递增10%，按6%的比例一次性缴纳剩余年限的灵活就业人员基本医疗住院统筹保险费，方可享受退休人员的基本医疗住院统筹保险待遇，不能一次性缴纳剩余年限基本医疗住院统筹保险费的，视为自动退保。

第二十条 参加基本医疗住院统筹保险，首次参保缴费9个月以后，开始享受《通化市灵活就业人员基本医疗住院统筹保险暂行办法》所规定的参保待遇。

第二十一条 灵活就业人员参保必须按时足额缴纳基本医疗住院统筹保险费，一次性缴纳全年费用。中断缴费在3个月以内的可以补缴，同时按《社会保险费征缴暂行条例》（中华人民共和国国务院令第259号）规定，从欠缴之日起按日加收2‰的滞纳金，中断缴费期间所发生的医疗费用由参保人全额承担。中断缴费3个月以上的，视为自动退保。如重新参保，按新参保的灵活就业人员对待，其缴费年限重新计算，原缴费年限不再累加。

第二十二条 《城镇灵活就业人员基本医疗住院统筹保险暂行办法》实施前已参加了城镇职工基本医疗保险的职工，因单位破产、撤消、解散或改制置换身份，与原单位解除了劳动关系且实行一次性安置的，应在2006年6月30日前由本人持下岗职工证、医疗保险卡及身份证原件和复印件，到我市医疗保险经办机构办理续保手续，按城镇灵活就业人员基本医疗住院统筹保险的缴费标准一次性缴足断保期间和本年度的灵活就业人员基本医疗住院统筹保险费、大额医疗费用补充保险费。续保后与原参保年限连续累计计算参保缴费年限，但断保期间发生的医疗费用统筹基金不予支付，从续保缴费的次月起享受基本医疗住院统筹保险待遇和大额医疗费用补充保险待遇。2006年6月30日前未办理续保缴费手续的，视为中断参保，再办理接续医疗保险关系手续时，按城镇灵活就业人员基本医疗住院统筹保险的缴费标准一次性缴足断保期间和本年度的基本医疗住院统筹保险费、大额医疗费用补充保险费，续保后与原参保年限连续累计计算参保缴费年限，但断保期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。从续保缴费的9个月后享受基本医疗住院统筹保险待遇和大额医疗费用补充保险待遇。

第二十三条 《城镇灵活就业人员基本医疗住院统筹保险暂行办法》实施后，已经参加城镇职工基本医疗保险的单位职工与用人单位解除劳动关系后，在3个月内可申请以灵活就业人员的身份参加基本医疗住院统筹保险，接续医疗保险关系，原个人帐户余额可延续使用，其缴费年限合并计算。申请参保时要补缴解除劳动关系后断保期间的基本医疗住院统筹保险费，断保期内不享受基本医疗住院统筹保险待遇。缴足费用后次月起享受基本医疗住院统筹保险待遇。3个月内续保的，不收取滞纳金。3个月内未办理续保手续的，再次参保视为新参保人员。

第二十四条 《城镇灵活就业人员基本医疗住院统筹保险暂行办法》实施后，已参加城镇灵活就业人员基本医疗住院统筹保险的灵活就业人员，到未参加基本医疗保险单位就业的，可按照本办法继续缴费，并享受灵活就业人员基本医疗住院统筹保险待遇；到已参加基本医疗保险单位就业的，由接收单位为其办理参保变更手续，与接收单位职工享受同等的基本医疗保险待遇。因单位暂时没有能力参保而以个人名义参保的职工，在单位具备缴费能力参保后，其医疗保险关系可转入本单位，转入前后的缴费年限合并计算。

第四章 参保人员的管理

第二十五条 灵活就业人员参加了基本医疗住院统筹保险，只要本人依照本办法按时足额缴费，不因工作单位变化影响享受基本医疗住院统筹保险待遇。

第二十六条 灵活就业人员参加了基本医疗住院统筹保险，由于工作单位变更，新单位是参加基本医疗保险的，所在单位要为其办理医疗保险转移手续。如因未办理或未及时办理转移手续而对参保人员应享受的基本医疗保险待遇产生影响的，由新单位与灵活就业人员协商解决。

第二十七条 灵活就业人员有下列行为之一，造成基本医疗住院统筹保险基金损失的，须如数赔偿损失，并暂停6个月的住院统筹保险待遇；情节特别严重的，依法追究其责任。

（一）伪造申报材料，以达到恶意参保目的；

（二）将医疗保险证（卡）转借他人使用的；

（三）伪造或涂改医疗病历、费用单据和费用清单的；

（四）虚报、冒领、套取医疗保险费的；

（五）违反基本医疗住院统筹保险管理规定的其他行为。

第二十八条 单位和个人一经选择一种方式参保，一个年度内不允许变更。

第五章 附则

第二十九条 本办法由市劳动保障局负责解释。

第三十条 本办法自2006年1月1日起执行，原关于灵活就业人员参保的相关政策与本办法相抵触的以本办法为准。