北京、天津、辽宁、黑龙江、山东、江苏、浙江、江西、四川、陕西、青海省市卫生厅局，厦门市卫生局，中国疾病预防控制中心：

　　为进一步贯彻落实《国民经济和社会发展第十一个五年规划纲要》提出的“综合防治心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性病”的精神和国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》及相关配套文件的有关要求，推动各地开展社区慢性病防治工作，向各地提供适宜的慢性病社区综合防治技术并探讨可持续发展的工作机制和管理模式，我局组织有关专家开发了“维持健康体重和血压管理关键技术”（以下简称关键技术），现决定在你省（市）开展关键技术的社区试行及应用工作。

　　一、项目目的

　　通过项目工作，验证关键技术的效果、可行性，为在全国推广奠定基础。

　　二、项目步骤

　　项目分两个阶段进行，第一阶段在北京、浙江、四川三省（市）各选择1个社区验证和完善关键技术；第二阶段在九个省（市）再各分别选择1个社区，了解相关技术在不同地区的运行机制和工作模式，为在全国推广做好准备。

　　三、项目点选择

　　每省（市）各推荐1个有工作基础、积极性高的社区作为关键技术的项目点，我局将组织专家进行实地考察和评估后，确定项目入选名单。

　　四、项目要求

　　为保障此项工作的顺利实施，我部组织制定了“维持健康体重和血压管理关键技术”试行及应用项目工作方案（见附件），请你省（市）按照方案要求，结合本地区的实际情况，制定具体工作方案。

　　五、项目时间

　　第一阶段：2006年10月-2007年6月，2007年7-8月进行第一阶段项目评估；第二阶段：2007年9月-2008年底，2008年底进行总体评估。

　　六、其他事宜

　　请各省（市）将拟推荐的项目点名单、具体负责人及联系方式于9月31日前上报我局慢病处。

　　联系人及电话：

　　李光琳 010-68792369；010-68792514（传真）

　　杨丽琛 010-63170892转604；010-83159164（传真）

　　二○○六年九月十八日

　　附件：

“维持健康体重和血压管理关键技术”社区试行及应用项目工作方案

　　为进一步贯彻落实《国民经济和社会发展第十一个五年规划纲要》提出的“综合防治心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性病”和国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》及相关配套文件的有关要求,推动各地社区慢性病防治工作的开展，向各地提供适宜的慢性病社区综合防治技术并探讨可持续发展的工作机制和管理模式，卫生部疾病预防控制局决定开展“维持健康体重和血压管理关键技术”社区试行及应用项目。

　　一、基本思路

　　开发以“维持健康体重”和“控制高血压”为核心目标，以管理慢性病主要危险因素为切入点、以信息技术为支持平台的慢性病管理关键技术，并选择部分地区试行，以完善技术，取得经验，逐步向全国各地推广。

　　项目计划用两年的时间分两批启动，第一批主要任务是完善技术，第二批主要任务是探索技术在不同地区实施的可行机制。2007年7-8月进行第一批项目工作评估，2008年底进行总体评估和总结。

　　二、项目工作任务和目标

　　（一）项目工作任务

　　通过项目工作，促进社区人群的体力活动水平、增强平衡膳食和体重管理意识，研究个体和群体健康状况及慢性病危险性评估方法，探索降低危险因素水平、控制肥胖和血压的有效方法，逐步建立长期可持续发展的社区慢性病综合防治模式、工作机制及评价系统。

　　（二）工作目标

　　1、建立以社区为基础的居民健康信息库和个人电子健康档案，规范档案管理办法及标准；

　　2、开展以“维持健康体重”和“控制血压”为核心内容的人群干预，创建人群超重、肥胖和血压控制模式，促进社区慢性病的综合防治；

　　3、探索社区慢性病管理服务与群众体育活动相结合的服务模式；

　　4、探索社区慢性病管理服务与医疗保险相结合的服务模式；

　　5、对社区慢性病综合防治模式进行经济学评价，建立评价指标系统；

　　6、长期跟踪个体和人群的健康状况、危险因素变化情况及干预措施的效果等，为慢性病防治决策提供科学依据和技术支持手段。

　　三、实施策略及步骤

　　1、实施策略

　　以社区为基础，采取多部门、多层次的合作形式，针对不健康的饮食行为和体力活动不足两大主要危险因素以及其他不良生活方式如吸烟、饮酒等，以维持健康体重和控制高血压为核心目标，选择一些社区居民容易接受，可以量化的干预措施，开发关键技术，促进个体行为改变，强调“小变化取得大效果”，并建立可持续的发展机制和慢性病综合管理模式。

　　2、实施步骤

　　项目分两阶段进行。

　　第一阶段：2006年10月-2007年6月，选择北京、浙江、四川三个省/市的3个社区，主要试行项目的关键技术，进行完善和修订。2007年7-8月进行第一阶段项目评估。

　　第二阶段：2007年9月-2008年底：在天津、黑龙江、辽宁、山东、江苏、江西、陕西、青海、厦门9省（市）各选择1个社区，主要试行技术在不同地区的运行机制和工作模式，为在全国推广做好准备。2008年底进行总体评估。

　　3、技术路线

　　四、项目社区的选择

　　根据项目目的，项目社区选择应符合以下基本条件：

　　1、项目省（市）卫生行政部门支持；

　　2、项目省（市）疾病控制中心有较强的技术力量和一定的工作基础；

　　3、项目所在区地方政府及有关行政部门支持；

　　4、项目所在区疾病控制中心对慢性病管理有一定技术力量和工作基础；

　　5、项目所在社区的街道办事处、企业、学校、街道办事处等支持；

　　6、项目所在的社区卫生服务中心有足够的技术力量和工作基础；

　　7、项目所在社区覆盖人口3-5 万人；

　　8、项目所在社区没有正在进行其它的慢性病综合防治项目。

　　项目社区的选择由项目技术工作组进行实地考察和评估后，按照入选条件决定。

　　五、项目工作内容

　　（一）项目社区基本情况调查

　　项目确定后，首先要对社区卫生服务体系的基本情况进行相关摸底调查，内容包括：

　　1、项目社区所在的区/市/省疾病预防控制机构负责慢性病管理的机构设置、人员数及人员构成，已开展的慢性病防治项目和可能为社区卫生服务中心提供的支持。

　　2、项目社区卫生服务中心的建立情况、相应职能、人员基本情况和硬件配备情况。

　　（二） 社区人群健康信息收集与慢性病风险评估

　　1、健康信息收集与电子健康档案建立

　　收集用于人群慢性病危险评估与分类管理的个人健康信息，包括：一般信息、目前健康状况及疾病家族史、膳食、身体活动、吸烟、心理、医疗费用、体格检查及实验室检查等信息。信息收集的要求：便于统计分析；与危险评估接口。

　　利用现代信息技术手段，建立以家庭为单位、以35岁以上成员为重点人群的电子健康档案，动态掌握不同人群特别是慢性病重点人群的健康状况、危险因素水平和疾病信息。

　　2、疾病风险评估与人群分类

　　利用慢性病风险评估技术，根据收集的信息对个人健康状况及患慢病危险度进行评价，明确和量化个人及社区危险因素水平，并按一般人群、高危人群和患者对社区人群及进行分类。

　　（三）危险因素控制、干预及效果评价

　　按照人群分类结果，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血脂、体能等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进、血压管理等关键措施的实施，不同危险度采取不同干预，实现“维持健康体重”和“血压管理”两大核心健康改善目标，采用量化的指标定期进行效果评价，及时调整干预方案和不断提高关键技术水平。

　　（四）能力建设和人员培训

　　对项目社区卫生服务中心和所在省/市及区疾病预防控制系统的有关工作人员，按照统一教材、统一程序，对工作方案及关键技术等进行培训。

　　六、项目关键技术的开发：

　　在IT技术的支持下，结合健康管理和疾病管理的核心概念和内容，在现有工作的基础上, 开发和提供以下保证项目运转的关键技术：

　　1、电子健康档案及运转模式；

　　2、健康状况评价、慢性病风险评估及目标人群分类管理方法；

　　3、“健康体重管理”和“血压管理”计算机管理系统及应用模式；

　　4、慢病防治效果的经济学评价方法。

　　七、预计主要产出

　　主要包括六个部分：

　　1、社区居民电子健康档案标准及运转模式；

　　2、以“健康体重管理和血压控制为核心”的慢性病管理模式；

　　3、社区慢性病管理服务与医疗保险相结合的服务模式：服务包标准及运转模式；

　　4、社区居民体能检测与健康状况综合评价标准及运转模式；

　　5、个体和人群健康状况、危险因素变化情况及干预措施效果长期跟踪的技术支持手段；

　　6、慢病防治效果的经济学评价方法等。

　　八、组织领导和保障措施

　　（一）组织领导

　　项目工作在卫生部领导下以专题工作的形式开展，按卫生部和项目（省/市）两级分别建立项目领导组和项目技术工作组。

　　卫生部项目领导组由卫生部疾病预防控制局和中国疾病预防控制中心的相关领导组成，负责项目的决策、经费的筹措和管理、项目重大活动的组织管理等。领导组下设项目技术工作组，挂靠在中国疾病预防控制中心，具体负责各项工作的组织实施、关键技术的研发、项目的技术督导与指导、对项目社区工作过程和效果进行内部评价等。

　　项目省/市应成立由卫生厅/局和省/市疾病预防控制中心领导组成的工作组和项目技术工作组。

　　项目社区所在的区应成立区政府有关领导及相关部门参加的项目工作领导小组及相关专业人员构成的技术工作组。

　　（二）保障措施

　　卫生部负责项目工作的组织、指导和协调，为项目工作提供政策支持；对项目工作实施督导；加强对项目工作的信息沟通，定期召开会议交流项目经验；集中部分资金保证用于项目实施关键技术的开发，同时对项目工作按项目管理提供部分经费补助。

　　中国疾病预防控制中心应协助筹措经费，用于补充项目关键技术开发经费。

　　省级卫生行政部门提供配套资金支持，市/区级政府提供政策保障和必要的经费支持。

　　九、进度安排：

　　2006年4-9月：项目准备阶段：方案设计与论证、 关键技术研发。

　　2006年9月：下发项目方案，确定项目社区。

　　2006年10月：项目启动会及人员培训。

　　2006年10-2007年6月：第一批3个项目社区启动、社区动员、基线调查；项目实施并不断完善。

　　2007年7-8月：项目第一阶段评估、方案修改。

　　2007年9月：项目推广到第二批9个社区。

　　2008年1-9月：继续项目并以奥运为契机展示项目。

　　2008年10-12月：项目总体评估及总结。

　　十、项目监督、考核与评估

　　1、监督与考核

　　卫生部疾病预防控制局对项目省（市）及项目所在区卫生行政部门的工作进行督导和考核。

　　项目省（市）及项目所在区卫生行政部门按统一要求对项目工作进行督导和考核，并确保工作按计划实施。

　　2、内部与外部评价

　　项目技术工作组对省（市）及项目所在区疾控制中心和项目社区工作进行技术督导与指导，对项目社区工作过程和效果进行内部评价。

　　项目省（市）及项目所在区疾控制中心按项目统一规范和标准对项目社区工作进行技术督导与指导，对项目社区工作过程和效果进行内部评价。

　　卫生部疾病预防控制局组织专家对省（市）及项目所在区疾控制中心和项目社区工作过程和效果进行外部评价。