第一章　总则

　　第二章　基本医疗保险费征缴和管理

　　第三章　个人帐户和统筹基金

　　第四章　基本医疗保险待遇

　　第五章　医疗服务和费用结算

　　第六章　法律责任

　　第七章　附则

　　

　　2002年4月29日市人民政府第32次常务会议通过，现予公布，自2003年1月1日起施行。

　　二00二年五月三十日

第一章　总则

　　第一条　为保障城镇职工的基本医疗，建立和完善职工基本医疗保险制度，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本规定。

　　第二条　本规定适用于本市行政区域内的城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织（以下统称用人单位）及其职工。

　　自由职业者应当按照市有关规定参加基本医疗保险。

　　失业职工可以按照市有关规定参加基本医疗保险或单独参加住院医疗统筹。

　　第三条　建立职工基本医疗保险制度必须坚持下列原则：

　　（一）基本医疗保险的筹资和保障水平应当与当地经济和社会发展水平相适应；

　　（二）城镇所有用人单位及其职工都应当参加基本医疗保险，并实行属地管理；

　　（三）基本医疗保险费由用人单位和在职职工双方共同负担；

　　（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

　　第四条　市和县（市）、区劳动保障行政部门主管基本医疗保险工作。劳动保障行政部门下属的医疗保险经办机构具体负责基本医疗保险日常管理工作。

　　卫生、财政、税务、物价、药品监督等部门应当按照各自职责协同做好本规定的实施工作。

　　第五条　基本医疗保险逐步实行市级统筹，分步实施。

　　市本级（含宁波经济技术开发区、宁波保税区、市科技园区、大榭开发区）和海曙区、江东区、江北区、镇海区、北仑区合为同一基本医疗保险统筹单位，对基本医疗保险基金和重大疾病医疗救助金实行统一管理。

　　县（市）和鄞州区的基本医疗保险暂由当地人民政府单独实行统筹。

第二章　基本医疗保险费征缴和管理

　　第六条　基本医疗保险费由用人单位和在职职工按照以下规定共同按月缴纳，政府适当补贴：

　　（一）用人单位按在职职工缴费基数之和的11％缴纳基本医疗保险费；

　　（二）在职职工按上一年度本人月平均工资作为缴费基数，由本人按缴费基数的2％缴纳基本医疗保险费，由用人单位按月在其工资中代扣代缴；

　　（三）政府按本年度参加基本医疗保险的职工缴费基数之和的0.5％予以补贴。

　　职工上年月平均工资高于全市上年职工社会月平均工资300％的，按全市上年职工社会月平均工资的300％确定其缴费基数；职工上年月平均工资低于全市上年职工社会月平均工资60％的，按全市上年职工社会月平均工资的60％确定其缴费基数。

　　基本医疗保险费不得减免，不计征税费。

　　第七条　转业（复员）军人、外省市调入本市、新参加工作和重新就业等各类新增人员有当年缴费基数的，由用人单位按实申报；无当年缴费基数的，由用人单位根据职工本人工资情况按规定确定。

　　第八条　用人单位应按本单位在职职工人数，以每人每月5元的标准缴纳重大疾病医疗救助金。

　　退休人员按市有关规定参加基本医疗保险，其个人不缴纳基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金。

　　第九条　用人单位应当按规定到医疗保险经办机构办理基本医疗保险参保手续。

　　第十条　基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金采用预缴办法，当月缴费，次月享受。

　　第十一条　用人单位缴纳的基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金按财政部门规定的渠道列支。

　　第十二条　用人单位应及时足额缴纳基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金。用人单位未按规定缴纳的，由税务部门责令限期缴纳，逾期仍不缴或少缴的，从不缴或少缴之日起，按日加收应缴纳金额2‰的滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险基金。

　　基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金由各级地方税务部门按月征收，具体征缴办法由市地方税务部门另行制定。

　　第十三条　基本医疗保险基金和重大疾病医疗救助金（以下统称医疗保险基金）按市社会保障基金有关管理办法进行管理。

　　第十四条　社会保险基金监督委员会应当依照法律、法规和有关规定对医疗保险基金的收支管理进行监督。

　　第十五条　医疗保险基金按下列办法计算利息：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

　　第十六条　职工办理退休手续时，其基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）满15年，同时其实际缴费年限符合下列条件之一的，可以在办理退休手续后享受基本医疗保险待遇：

　　（一）从本规定实施之日起，按规定缴费满5年的；

　　（二）无法按规定缴满5年，但连续缴费至法定退休年龄的。

　　不符合上述条件的，按规定一次性补缴基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金后，也可在办理退休手续后享受基本医疗保险待遇。

　　第十七条　企业改制、破产、歇业，其主体不再存在的，已按有关规定提取的退休人员医疗费，应一次性移交市医疗保险经办机构，并入基本医疗保险基金。

第三章　个人帐户和统筹基金

　　第十八条　参加基本医疗保险的职工（以下统称参保人员）个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户，用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，按比例分别计入个人帐户和建立统筹基金。个人帐户和统筹基金分别运行，单独核算，不得相互挤占。

　　用人单位缴纳的基本医疗保险费，按下列比例计入参保人员个人帐户：

　　（一）35周岁以下的，按本人缴费基数的1％；

　　（二）35周岁（含）至45周岁的，按本人缴费基数的1.2％；

　　（三）45周岁（含）至退休的，按本人缴费基数的2％；

　　（四）退休（含）至70周岁的，按全市上年职工社会平均工资的4.2％；

　　（五）70周岁（含）以上的，按全市上年职工社会平均工资的4.8％。

　　参保人员个人帐户资金按年度划入，因跨年龄段、退休造成当年个人帐户资金划入不足的，在次年度按规定补足。

　　第十九条　参保人员个人帐户分为当年计入资金和历年结余资金。

　　个人帐户当年计入资金用于支付当年门（急）诊发生的医疗费；个人帐户历年结余资金用于支付门（急）诊、特殊病种治疗和住院（包括急诊留院观察、家庭病床，下同）发生的应由个人自负、承担的医疗费。

　　个人帐户当年计入资金和历年结余资金可以支付按规定在定点零售药店购药发生的费用。

　　个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

　　个人帐户计息及具体管理办法另行制定。

　　第二十条　统筹基金主要用于支付年度内门（急）诊、特殊病种治疗医疗费和住院发生的全市上年职工社会平均工资4倍（含）以下部分的医疗费。

　　第二十一条　重大疾病医疗救助金用于支付年度内住院发生的全市上年职工社会平均工资4倍以上至8倍（含）以下部分的医疗费。

第四章　基本医疗保险待遇

　　第二十二条　基本医疗保险待遇按照以收定支、收支平衡的原则确定。

　　用人单位及其职工、个人按规定缴纳基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金后，参保人员从次月起开始享受基本医疗保险待遇，可以在定点医疗机构就医、购药，也可按规定到定点零售药店购药。

　　用人单位及其职工、个人未按规定缴纳基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金的，不能享受基本医疗保险待遇。

　　用人单位及其职工按规定一次性足额补缴应缴期间的基本医疗保险费、重大疾病医疗救助金和滞纳金的，从补缴的次月起，可重新享受基本医疗保险待遇。补缴期间职工发生的医疗费，由用人单位按基本医疗保险待遇予以解决。

　　个人未按规定缴纳基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金的，须按月足额缴费满6个月后，方可重新享受基本医疗保险待遇。

　　第二十三条　参保人员年度内门（急）诊发生的医疗费，由个人帐户当年计入资金支付，不足部分按下列规定自负：

　　（一）45周岁以下的，个人自负的医疗费不超过全市上年职工社会平均工资的9％；

　　（二）45周岁（含）以上至退休的，个人自负的医疗费不超过全市上年职工社会平均工资的6％；

　　（三）退休人员个人自负的医疗费不超过全市上年职工社会平均工资的3％。

　　上述各年龄段医疗费具体自负额度另行公布。

　　超过自负部分的医疗费，在三级医疗机构发生的，由统筹基金支付75％；在社区卫生服务医疗机构发生的，由统筹基金支付85％；在其他医疗机构发生的，由统筹基金支付80％；其余由个人承担。

　　第二十四条　特殊病种治疗发生的医疗费，在职职工承担20％，退休人员承担15％；其余由统筹基金支付。

　　第二十五条　参保人员住院按医疗机构的不同等级设立统筹基金起付标准（以下简称起付标准）：一级医疗机构，800元；二级医疗机构，1100元；三级医疗机构，1400元。

　　参保人员年度内住院发生的医疗费累计在起付标准（含）以下部分，由个人自负；在起付标准以上部分，按下列办法支付：

　　（一）在全市上年职工社会平均工资2倍（含）以下的部分，在职职工承担20％，退休人员承担15％，其余由统筹基金支付；

　　（二）在全市上年职工社会平均工资2倍以上至4倍（含）以下的部分，在职职工承担15％，退休人员承担10％，其余由统筹基金支付；

　　（三）在全市上年职工社会平均工资4倍以上至8倍（含）以下的部分，参保人员承担10％，其余由重大疾病医疗救助金支付；

　　（四）在全市上年职工社会平均工资8倍以上的部分，通过社会医疗救助办法解决。

　　一个年度内在同级别医疗机构住院的，起付标准按该级别医疗机构标准计算一次；一个年度内在不同级别医疗机构住院的，起付标准按所住最高级别医疗机构标准计算一次。

　　第二十六条　参保人员需要进行列入基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围内的检查、治疗以及使用基本医疗保险乙类目录药品的，先由个人按规定自付部分医疗费后，再按第二十三条、第二十四条、第二十五条办理。

　　第二十七条　参保人员转外地就医发生的医疗费，按第二十六条规定扣除应由个人自付的部分，余下部分先由个人自付10％，再按第二十三条、第二十四条、第二十五条办理。

　　第二十八条　企业在参加基本医疗保险的基础上，可以建立职工补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4％以内部分，从应付福利费中列支；应付福利费不足列支的，经同级财政部门核准后可列入成本。

　　第二十九条　国家公务员参加基本医疗保险后，可按国家有关规定享受医疗补助。

　　第三十条　参保人员因医疗费个人负担过多而影响基本生活的，所在单位应给予适当补助。

　　省、部级以上劳动模范个人负担医疗费确有困难的，由用人单位和当地人民政府帮助解决。

　　第三十一条　离休人员、老红军的医疗待遇不变，经费按原渠道解决，支付确有困难的，由当地人民政府帮助解决。

　　二等乙级及以上革命伤残军人的医疗待遇不变，经费按原渠道解决，不足支付时由当地人民政府帮助解决。

　　建国前参加革命工作的老工人在享受基本医疗保险待遇的基础上，其个人自负和承担的医疗费予以减半。

　　第三十二条　基本医疗保险用药范围、诊疗项目及医疗服务设施范围和支付标准等管理规定，由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

　　第三十三条　下列医疗费不属于医疗保险基金支付范围：

　　（一）在基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施和支付标准范围以外的医疗费；

　　（二）未按规定就医、购药发生的医疗费；

　　（三）因违法或犯罪、故意自伤或自残、自杀、斗殴、酗酒、吸毒所发生的医疗费；

　　（四）交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及有其他赔付责任发生的医疗费；

　　（五）出国、出境期间所发生的医疗费；

　　（六）其他按规定不予支付的医疗费。

　　参保人员的工伤、生育医疗费按照有关规定处理，不在医疗保险基金中列支。

第五章　医疗服务和费用结算

　　第三十四条　基本医疗保险的医疗服务由定点医疗机构和定点零售药店承担。

　　经各级卫生行政部门批准取得执业许可的医疗机构，经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可的军队医疗机构，经有关部门批准取得药品经营许可和《营业执照》的药品零售药店，均可向市劳动保障行政部门申请定点医疗机构和定点零售药店资格。

　　定点医疗机构和定点零售药店由市劳动保障行政部门审查确定后，颁发定点医疗机构和定点零售药店资格证书，并向社会公布。

　　定点医疗机构和定点零售药店应当与医疗保险经办机构签定协议，明确各自的权利和义务。

　　定点医疗机构和定点零售药店管理办法由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

　　第三十五条　对定点医疗机构实行分类管理，逐步推行医药分开核算、分别管理制度，形成医疗服务与药品流通的竞争机制；合理控制医药费用水平，理顺医疗服务价格，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

　　第三十六条　参保人员在定点医疗机构就医、定点零售药店购药时，应当出示医疗保险凭证；需要住院的，应向医疗机构交纳一定额度的预付金，用于需由个人负担的医疗费用。

　　定点医疗机构和定点零售药店应当核对参保人员的医疗保险凭证。

　　第三十七条　参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的医疗费，个人负担的部分，医疗机构和零售药店应当向参保人员收取；医疗保险基金支付的部分，医疗机构和零售药店应当如实记帐。

　　第三十八条　定点医疗机构、定点零售药店应当将医疗费用结算单、费用明细清单等材料及时传送医疗保险经办机构。

　　医疗保险经办机构应当依据基本医疗保险规定的支付范围和支付标准对医疗费进行审核，扣除不符合规定的医疗费后，将其余医疗费按医疗保险费用结算办法拨付给医疗机构和零售药店。

　　医疗保险费用结算办法由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

　　第三十九条　参保人员经核准在统筹地区定点医疗机构以外就医发生的医疗费，先由个人垫付，由用人单位或个人按有关规定到医疗保险经办机构审核结算。

第六章　法律责任

　　第四十条　用人单位未按规定办理基本医疗保险手续，或者未按规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正，并可对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元以上5000元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上10000元以下的罚款。

　　第四十一条　参加基本医疗保险的单位违反财务、会计、统计的有关规定，伪造、变造、故意销毁有关帐册、材料，或者不设帐册，致使基本医疗保险缴费基数无法确定的，除依照有关法律、法规的规定给予行政处罚、纪律处分或追究刑事责任外，由劳动保障行政部门依法征缴基本医疗保险费，并可对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。

　　第四十二条　有下列行为之一的个人，由医疗保险经办机构追回损失，并对将医疗保险凭证转借他人使用的参保人员予以通报，暂停其享受基本医疗保险待遇3至6个月；由劳动保障行政部门视情节处500元以上2000元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

　　（一）将本人的医疗保险凭证供他人就医、记帐的；

　　（二）冒用他人医疗保险凭证就医、记帐的；

　　（三）违反基本医疗保险规定，在定点医疗机构、定点零售药店重复、超量配药的；

　　（四）符合出院条件，医疗机构开具出院通知书后，仍不愿出院的；

　　（五）弄虚作假或医疗保险凭证遗失未及时办理手续，造成医疗保险基金损失的。

　　第四十三条　有下列行为之一的定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，由医疗保险经办机构予以通报，造成医疗保险基金损失的，医疗保险经办机构应追回损失；由劳动保障行政部门视情节给予警告、责令限期整改直至暂停或取消其定点资格，并可处500元以上2000元以下罚款：

　　（一）擅自提高收费标准或增加收费项目，将未确定收费标准和不属于医疗保险基金支付范围的医疗费列入医疗保险基金支出的；

　　（二）采用挂名住院或将本院有条件诊治的病人借故推诿给其他医疗机构的；

　　（三）诊治过程中不验证、弄虚作假，或者将未参保人员的医疗费列入医疗保险基金支出的；

　　（四）违反基本医疗保险规定，超量开药和串换药品的。

　　第四十四条　劳动保障行政部门、医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使医疗保险基金流失的，由劳动保障行政部门予以追回，并依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第四十五条　任何单位、个人挪用医疗保险基金的，应追回被挪用的医疗保险基金；没收违法所得，并入医疗保险基金，并对直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章　附则

　　第四十六条　基本医疗保险缴费率和待遇标准，根据经济社会事业发展和医疗保险基金收支平衡情况需要调整的，由市人民政府决定。

　　第四十七条　医疗保险经办机构所需经费，列入财政预算，由同级财政拨付。

　　第四十八条　参保人员在享受基本医疗保险待遇之前发生的医疗费用，按原渠道处理。

　　因突发性疾病流行或不可抗拒因素造成大范围的急危重病人，所产生的医疗费用，由各级人民政府协调解决。

　　第四十九条　本规定所称年度是指当年5月1日至次年4月30日。

　　第五十条　全市上年职工社会平均工资以市统计局公布的数据为准。

　　第五十一条　本规定自2003年1月1日起施行。2000年6月30日市人民政府发布的《宁波市城镇职工基本医疗保险暂行规定》同时废止。