桥南、李渡管委会，各乡镇人民政府、街道办事处，区府各部门，中渝驻涪各单位，区属企事业单位：

　　《涪陵区新型农村合作医疗实施办法（试行）》已经区政府同意，现印发你们，请严格遵照执行。

　　二00五年十一月三十日

涪陵区新型农村合作医疗实施办法（试行）

　　第一章　总则

　　第一条　为切实保障全区农民身体健康，促进农村经济发展，维护社会稳定，构建和谐社会，根据国家和重庆市的有关规定，结合我区实际，制定本办法。

　　第二条　新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

　　第三条　建立新农合制度的基本原则：政府组织，财政支持，自愿参加，互助共济，公开管理，优质服务。

　　第四条　凡户口属涪陵区的农业人口，均可参加新农合（以下简称参合）。参合应以户为单位。

　　第五条　参合农民的权利和义务

　　（一）按规定享受医疗卫生服务，并获得补偿；

　　（二）对新农合管理提出建议和实施监督；

　　（三）按时缴纳参合资金；

　　（四）遵守新农合管理规定。

　　第二章　组织机构

　　第六条　区、乡镇（含街道、示范区，下同）成立新农合管理委员会（以下简称新农合管委会）。

　　第七条　新农合管委会的组成

　　（一）区新农合管委会由区政府分管领导任主任，区府办联系领导和区卫生局、财政局主要负责人任副主任，区计委、民政局、农业局、劳动局、审计局、扶贫办、残联等部门和新闻单位有关负责人为成员。

　　（二）乡镇新农合管委会由乡镇政府分管领导（含街道办事处、管委会，下同）任主任，乡镇财政所、社会事务管理办公室、卫生院等单位负责人为成员。

　　第八条　新农合管委会职责

　　（一）区新农合管委会职责：

　　1.负责新农合的宣传发动和资金筹集；

　　2.负责新农合发展规划、实施办法和年度工作目标的制定；

　　3.负责新农合工作的组织实施和检查、考核、监督；

　　4.负责新农合资金的预算、决算和监管；

　　5.负责协调各成员单位职责的落实；

　　6.负责研究解决新农合运行中的重大问题；

　　7.负责定期向区政府报告工作；

　　8.负责向社会公布有关管理和运行情况；

　　9.负责市新农合领导小组交办的其他工作。

　　（二）乡镇新农合管委会职责：

　　1.负责宣传动员足量的农民自愿参合；

　　2.负责参合农民个人费用的收缴；

　　3. 负责督促乡镇财政全额预算乡镇新农合管委会办公室工作人员人头经费和基本运行经费；

　　4.负责区新农合管委会交办的其他工作。

　　第九条　新农合经办机构的设置

　　（一）区设新农合管委会办公室，设在区卫生局，由区卫生局分管领导兼任主任。

　　（二）乡镇设新农合管委会办公室，设在社会事务管理办公室，由社会事务管理办公室负责人兼任主任。行政上由当地政府领导，业务上接受区新农合管委会办公室管理和指导。工作人员2-3名，在乡镇政府部门和事业单位现有人员中落实。

　　第十条　新农合经办机构职责

　　（一）区新农合管委会办公室职责：

　　1.负责区新农合管委会日常工作；

　　2.负责拟定新农合实施办法；

　　3.负责新农合宣传发动和资金筹集的相关工作；

　　4.负责拟定新农合年度基金的预算和决算方案；

　　5.负责拟定新农合各项管理规章制度；

　　6.负责管理新农合基金；

　　7.负责复核新农合报销凭据；

　　8.负责确定定点医疗机构，并监督其服务行为；

　　9.负责培训和考核新农合工作有关人员；

　　10.负责接受和处理群众投诉，并查处违规行为；

　　11.负责收集、整理和上报新农合有关信息；

　　12.负责协调相关部门工作；

　　13.负责完成市新农合领导小组办公室和区新农合管委会交办的其他工作。

　　（二）乡镇新农合管委会办公室职责：

　　1.负责乡镇新农合管委会日常工作；

　　2.负责审核有关新农合报销凭据；

　　3.负责参合农民个人费用收缴的相关工作；

　　4.负责监督定点医疗机构服务行为；

　　5.负责收集、整理和上报新农合有关信息；

　　6.负责接受和处理群众投诉；

　　7. 负责完成区新农合管委会办公室和乡镇新农合管委会交办的其他工作。

　　第十一条　全区新农合经办机构工作经费按全区参合农民人数每人每年不低于1元标准，列入财政预算安排。人均财力在2万元以上的乡镇由乡镇自行出资；人均财力在2万元以下的乡镇由区级财政负责出资。所有工作经费由区新农合管委会负责安排，原则上按区、乡（镇）各占一半的比例解决区、乡（镇）两级所需工作经费。不得在新农合基金中提取工作经费。

　　第三章　资金筹集

　　第十二条　区新农合基金构成主要包括：各级政府财政补助、农民个人缴费、利息收入等。

　　中央财政补助标准、市区财政补助标准、农民个人缴费标准按有关规定执行。其中，2006年中央财政补助标准为每人每年20元，市区财政补助标准为每人每年15元，农民个人缴费标准为每人每年10元。

　　区财政根据市政府规定标准，每年将新农合财政补助资金纳入财政预算。

　　第十三条　农民个人资金筹集可以采取以下方式进行：

　　（一）农民随时可到乡镇政府指定的收费点缴纳参合资金。也可在就医或报销医疗费时缴纳。或可在乡镇政府定期组织村干部入户收取时缴纳。

　　（二）村和村民小组集体可按规定捐助农民参合；企业、社会团体、个人也可捐助农民参合。

　　（三）特困农民家庭成员、农村五保户家庭成员和在农村享受抚恤补助的优抚对象（享受实报实销的残疾军人除外）由区农村特困医疗救助基金代其缴纳个人缴费参合。

　　特困残疾人由区残疾人就业保障金代其缴纳个人缴费参合。

　　绝对贫困农民家庭成员中，除由区农村特困医疗救助基金和区残疾人就业保障金代缴外，其余成员由扶贫资金代其缴纳个人缴费参合。

　　第十四条　各级组织要采取宣传教育等有效措施，切实动员农民自愿、积极参合，不得采取强迫、垫付或其他违背农民意愿的做法筹资。

　　收取农民个人参合资金时必须开具由重庆市财政局统一印制的基金专用收据。收据以农民家庭为单位开具。

　　第十五条　农民个人缴费参合后，于次年的1月1日至12月31日按规定享受新农合补偿。

　　第十六条　资金筹集时限

　　（一）农民个人参合资金缴纳时限：2005年为12月28日止，以后为缴费当年的1月1日至12月10日。乡镇财政所在每月15日汇总后，于5个工作日内存入区新农合基金专户。

　　（二）区农村特困医疗救助基金、区残疾人就业保障金和扶贫资金缴纳时限：在缴费当年12月10日前，由区财政局审核区民政局、区残联提供的名单后，按缴费标准直接拨入区新农合基金专户。

　　（三）区财政新农合补助资金拨付时限：每年3月31日前全额拨入区新农合基金专户。

　　第四章　基金管理和使用

　　第十七条　新农合基金专户的设置和用途

　　（一）新农合基金专户的设置：区财政部门择优选择一个商业银行开设新农合专用基金帐户。不得在区财政部门设立的结算中心、资金服务部等类似机构开设基金专户。

　　（二）新农合基金专户的用途：接收乡镇缴存的参合农民个人缴费；接收财政部门拨入的特困医疗救助资金、残疾人就业保障金和扶贫资金；接收本级和上级财政部门拨入的补助资金；接收各种形式的捐助资金；该帐户存款利息。向定点医疗机构拨付经审核的医疗费用补偿。

　　第十八条　新农合基金管理遵循“专户储存，封闭运行”的基本原则。

　　新农合基金收入必须存入基金专户。区财政部门负责基金收支，区新农合管委会办公室负责审核报销。基金支出需经区新农合管委会办公室和区财政部门加盖公章后，方可由基金存储银行向定点医疗机构拨付。

　　第十九条　新农合基金的分配按以下图示进行。

　　大病储备金

　　2.25元/人 占5%

　　风险基金

　　4.5元/人 占10%

　　风险储备金

　　2.25元/人 占5%

　　统筹基金

　　35元/人 占77.8%

　　住院补偿金

　　27元/人 占60%

　　住院统筹基金

　　27元/人 占60%

　　新农合基金

　　45元/人 100%

　　门诊统筹基金

　　3.5元/人 占7.8%

　　门诊补偿金

　　13.5元/人 占30%

　　家庭帐户基金

　　10元/人 占22.2%

　　儿童保健补偿金

　　1元/人 占2.3%

　　（图中人均绝对额为2006年数，2007年起按规定相应增加）

　　第二十条　新农合基金的用途

　　（一）门诊统筹基金和家庭帐户基金用于参合农民门诊医疗费用的补偿。家庭帐户基金可供家庭成员统筹使用，未使用或未用完的结转下年继续使用。

　　（二）住院统筹基金用于参合农民因病住院治疗发生的医疗费用补偿。

　　（三）大病储备金用于已达到最高住院补偿封顶线后，仍难以承担医疗费用的参合农民的救助。

　　（四）风险储备金用于新农合基金超支或发生意外情况的应急支付。

　　（五）儿童保健补偿金用于儿童重要疾病控制补偿。

　　基金只能专用于上述支出，不能用于工作经费等其他支出。

　　第二十一条　参合农民在区内定点医疗机构的门诊医疗才能获得补偿。其费用首先从家庭帐户基金中支付，家庭帐户基金支付完后，再从门诊统筹基金中支付。门诊费用按30%的比例补偿，但每人每年门诊补偿封顶线为当年1月1日家庭帐户人均余额加15元。

　　第二十二条　获得住院补偿须同时满足以下条件：

　　（一）系当年度参合者；

　　（二）在区内新农合定点医疗机构和区外政府举办的一级及以上医疗机构住院治疗；

　　（三）患病住院治疗（病种不限、含符合生育政策的住院分娩）；

　　（四）符合住院指征；

　　（五）用药目录和服务项目符合本办法第二十七条之规定。

　　对在区外住院的，还需持涪陵中心医院转院证明，以及区新农合管委会办公室批准手续（在区外务工人员和临时外出在区外人员，可不办前述手续，但需在住院当天向区新农合管委会办公室报告）。

　　第二十三条　住院补偿按以下标准执行

　　一级医疗机构二级医疗机构三级医疗机构补偿比例55%40%　25%起付线 60元／人。次300元／人。次800元／人。次封顶线　10000元／人。年

　　在区外医疗机构的住院补偿比例按区内同级定点医疗机构的住院补偿比例下浮5个百分点执行。

　　第二十四条　获得补偿的方式

　　（一）参合农民在定点医疗机构所发生的医疗费用应报销部分，由定点医疗机构按规定审核（初审）垫付，农民只交纳自付部分。儿童重要疾病控制由乡镇卫生院和社区卫生服务中心实施，应补偿经费部分由实施单位垫付。

　　（二）乡镇新农合管委会办公室承担乡镇卫生院和村卫生室补偿费用的审核、汇总和申报。

　　（三）定点医疗机构定期向同级新农合管委会办公室申报，经审查、复核后，补偿费用从区新农合基金专户中直接拨付给定点医疗机构（村卫生室部分可拨付到乡镇卫生院转交）。

　　（四）参合农民在区外医疗机构住院所发生的医疗费用，由本人先行支付，出院后持新农合证、正规发票、住院清单、户口本等（在区外务工人员还需持务工单位证明）到其户口所在乡镇定点医疗机构，由其初审垫付补偿部分。

　　（五）对不符合补偿规定的垫付费用，由初审垫付的定点医疗机构承担。

　　第二十五条　下列情形不属于新农合基金补偿范围：

　　（一）区外的门诊费用；

　　（二）按规定未经批准转至区外住院的费用；

　　（三）因公伤、交通事故、打架斗殴、自杀、酗酒及违法犯罪行为等发生的医疗费用；

　　（四）器官移植、近视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性疗法、营养疗法、磁疗等费用；

　　（五）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用；

　　（六）假肢、义齿、助听器等康复性器具费用；

　　（七）各种减肥、增胖、增高等费用；

　　（八）各种自用保健、按摩检查和治疗器械费用；

　　（九）不符合生育政策的住院分娩费用；

　　（十）其他超过规定范围用药及服务项目的费用。

　　第五章　医疗服务管理

　　第二十六条　医疗服务实行定点管理

　　（一）新农合定点医疗机构范围：合格村卫生室；一级医疗机构，包括一级医院、卫生院、社区卫生服务中心；二级医疗机构，包括二级医院、二级中医院、二级保健院；三级医疗机构，包括三级医院、三级中医院、三级保健院。

　　村卫生室必须达到合格村卫生室标准，并限期达到规范化村卫生室标准。乡镇卫生院达到或限期达到重庆市规范化卫生院标准。所有医疗机构必须符合《重庆市医疗机构管理条例》要求。

　　（二）逐步将通过GSP认证且服务规范的农村药房（店）纳入新农合服务范围，实行定点管理。

　　（三）对拟纳入新农合的医疗机构，通过申报、审核，按“优质、便捷、价廉”的原则，确定其定点资格。符合条件的签定服务合同，实行动态管理。

　　第二十七条　定点医疗机构应严格控制医疗费用

　　（一）医疗费用控制目标：医疗费用增长率控制在全区农民人均纯收入增长率以下；

　　（二）村卫生室只能开展门诊医疗服务，执行《重庆市村卫生室基本用药目录》；

　　（三）一级医疗机构执行《重庆市乡镇卫生院基本用药目录》；

　　（四）二、三级医疗机构参照执行《重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录》；

　　（五）所有医疗机构参照执行《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》；

　　（六）使用规定范围外的药物和服务项目时，应先征求患者意见，并让患者签字；

　　（七）实行门诊单张处方限额限量制度、药品统一采购最高限价制度、单病种限额付费制度、单病种定额付费制度、平产限价制度、特殊检查用药审批制度等（统一适用的制度由区新农合管委会办公室在试行过程中另行制定）。

　　第六章　监督

　　第二十八条　区、乡镇成立新农合监督委员会。

　　（一）区新农合监督委员会的组成

　　区新农合监督委员会由区政府分管监察、审计工作的领导任主任，区监察局局长、审计局局长任副主任，区食药监分局、物价局、农办、农业局等部门负责人及参合农民代表为成员。下设办公室在区监察局，由区监察局分管领导兼任主任。

　　（二）乡镇新农合监督委员会的组成

　　乡镇监督委员会由乡镇政府分管监察工作的领导任主任，监察专干和部分参合农民代表为成员。下设办公室在乡镇党政办，由党政办负责人兼任主任。

　　第二十九条　新农合监督委员会监督对象和职责

　　（一）新农合监督委员会监督对象：

　　1.新农合管理委员会及其经办机构；

　　2.卫生、财政、民政等部门；

　　3.新农合定点医疗机构。

　　（二）新农合监督委员会职责：

　　1.负责检查监督新农合制度相关政策和规定的执行情况；

　　2.负责检查监督新农合实施办法和工作计划的落实情况；

　　3.负责检查监督新农合基金筹集和管理情况；

　　4.负责检查监督新农合定点医疗机构服务情况；

　　5.负责检查监督新农合有关工作公示情况；

　　6.负责定期对新农合基金进行审计；

　　7.负责督促有关部门及时纠正和解决新农合运行中存在的问题；

　　8.负责督促有关部门处理好群众投诉和举报；

　　9. 负责按照有关规定对违反新农合政策规定的单位和个人进行严肃查处。

　　第三十条　新农合监督委员会在履行职责时，应邀请区人大、政协等机关单位的有关人员参加。

　　第三十一条　新农合监督机构应当建立健全新农合公示、投诉举报、资金审计、网络控制、效率评价等监督制度。

　　第七章　奖励与处罚

　　第三十二条　区政府或区新农合管委会对下列情形之一的单位或个人给予表彰奖励：

　　（一）组织宣传发动深入，农民参合率高的；

　　（二）捐助农民参合成效显著的；

　　（三）其他工作成绩突出的。

　　第三十三条　新农合成员单位、经办机构及其工作人员有下列情形之一的，责令改正，通报批评，按管理权限给予纪律处分，直至追究法律责任。

　　（一）截留、挤占、挪用资金的；

　　（二）弄虚作假、造成资金严重浪费的；

　　（三）其他严重违规行为的。

　　第三十四条　定点医疗机构及其工作人员有下列情形之一的，由相关部门按管理权限给予处理。

　　（一）故意刁难患者的；

　　（二）不符合住院指征而收住院的；

　　（三）不严格执行价格政策，分解收费、乱收费的；

　　（四）其他严重违反诊疗常规等行为的。

　　第三十五条　参合农民有下列情形之一的，由区新农合管委会办公室给予批评教育、违规经费不予报销等处理，已报销的费用予以追回。

　　（一）新农合证转借他人使用的；

　　（二）不符合住院指征而要求住院的；

　　（三）有其他违规行为的。

　　第八章　附则

　　第三十六条　本办法由区新农合管委会办公室负责解释。

　　第三十七条　本办法自公布之日起执行。