区属各村（居）委会，各有关单位：

　　《太原经济技术开发区农村（居）合作医疗实施办法》已经管委会领导同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　二〇〇六年七月六日

太原经济技术开发区农村（居）合作医疗实施办法

　　第一章　总　则

　　第一条　为建立以大病统筹为主的农村（居）合作医疗制度，根据《太原市人民政府办公厅转发市卫生局关于太原市新型农村合作医疗制度实施意见的通知》（并政办发（2005）22号）文件精神，结合我区实际，制定本办法。

　　第二条　本办法所称农村（居）合作医疗制度是管委组织、引导、支持，农（居）民自愿参加，个人、集体和管委多方筹资，以大病统筹为主的医疗互助共济制度。

　　第三条　农村（居）合作医疗制度坚持“自愿参加，多方筹资，以收定支，保障适度，科学管理，民主监督”的原则。

　　第二章　参加对象

　　第四条　凡户籍在本辖区内的农民，或村改居以后的居民，以户为单位自愿参加农村合作医疗。长期外出务工、经商及在外地上学的学生，也可自愿参加。参加太原市城镇职工医疗保险的农业人口除外。

　　第五条　参加农村合作医疗的农（居）民享有以下权利：获得农村（居）合作医疗制度规定的基本医疗、预防保健、健康检查、健康教育等服务；按规定报销一定比例的医药费用；对农村（居）合作医疗的管理和服务提出批评和建议；监督合作医疗资金的使用和管理情况。

　　第六条　参加农村（居）合作医疗的农民应履行以下义务：遵守和维护当地农村合作医疗的有关规定；按时足额缴纳合作医疗资金；积极配合医疗卫生单位做好各项预防保健工作；对违反农村（居）合作医疗制度规定的行为进行举报或投诉。

　　第三章　组织管理

　　第七条　成立太原经济技术开发区农（居）村合作医疗管理委员会，由管委会主任任主任，分管领导任副主任，成员由区纪工委、监察室、社会事务局、财政局、人力资源局、物价局等单位主要负责人组成，负责全区农村（居）合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。主要职责是：制定、修改农村（居）合作医疗制度实施办法和各项规章制度；确定农村（居）合作医疗基金的筹资标准、支付范围、支付标准和支付比例；指定国有银行设立专用账户，保证合作医疗基金专户储存、专账管理、专款专用；审定农村（居）合作医疗基金预决算；定期检查、监督农村（居）合作医疗基金的筹集管理和使用情况；监督患者获得等量的医疗质量和服务要求；及时研究协调解决农村（居）合作医疗运行中的问题，使农村（居）合作医疗基金发挥最大效益；进行年度考核、总结、奖惩。

　　区农村（居）合作医疗管理委员会下设太原经济技术开发区农村（居）合作医疗服务中心（简称区医疗服务中心），医疗服务中心设在社会事务局，为常设机构。组长由社会事务局局长担任，分管副局长任副组长，成员由有关部门人员组成。主要职责是：执行农村（居）合作医疗管理委员会的决议、决定，制定具体工作流程，负责农村（居）合作医疗实施过程中的具体业务管理工作；建立和完善各项规章制度；按照规定管理和使用农村（居）合作医疗基金；负责本区各村（居）农村合作医疗基金的筹集和按时足额存入专户；审批区级以上医疗机构的转诊；监督检查村（居）农村合作医疗管理机构的医药费补偿审核情况和规章制度的执行情况；对村（居）农村合作医疗管理人员进行培训和考核；建立村（居）合作医疗信息管理系统；定期向农村（居）合作医疗管理委员会报告工作；处理农村（居）合作医疗的日常事务；完成区农村（居）合作医疗管理委员会交办的工作。

　　各村（居）设立农村（居）合作医疗管理小组，由村委会主任负总责，负责本村（居）合作医疗的组织和管理。设一名专职管理员负责办理本村（居）合作医疗的具体业务工作。主要职责是：协助筹集合作医疗基金，并定期向农（居）民公开基金缴纳情况；监督参加农村（居）合作医疗农（居）民的就医行为。

　　第四章　资金的筹集

　　第八条　农村（居）合作医疗制度实行个人自愿缴费、集体扶持和管委会资助相结合的筹资机制。

　　各村（居）在财力许可的情况下，对农村（居）合作医疗制度给予扶持。鼓励社会团体和个人资助农村（居）合作医疗制度。

　　第九条　筹资标准

　　（一）对参加农村（居）合作医疗的农（居）民，市财政每人每年补助13元，区财政每人每年补助14元。

　　（二）农（居）民以户为单位，个人每人每年缴纳农村（居）合作医疗基金15元。

　　（三）按照市民政局、卫生局、财政局《关于建立农村医疗救助制度实施意见》，当年全区农村（居）所有五保户、特困户、困难的残疾人合作医疗基金个人缴费部分由区财政负责。

　　第十条　筹资方式

　　农村（居）合作医疗基金中农（居）民个人缴费和其他资助农村（居）合作医疗的资金按年由各村（居）委会负责筹集，并将筹集的基金先存入所在农业银行开设的农村（居）合作医疗基金过渡账户，待全区筹资工作结束前一次性全部上缴区财政局农村（居）合作医疗社会保障基金专户，同时，将《筹资花名表》、《筹资汇总表》和符合规范标准格式的Excel电子报表，上报区农村（居）合作医疗服务中心。

　　第十一条　合作医疗缴费期限：参加农村（居）合作医疗农民个人缴费部分必须于当年8月底前完成（2007年参合农民（居）个人缴费部分应于2006年8月31日前完成）。实行当年缴费，次年享受。补偿有效期为每年1月1日至12月31日，超期延误造成不良后果责任自负。

　　2006年参加农村（居）合作医疗农（居）民个人缴费于2006年6月30日前纳入专户，实行当年缴费，当年受益，补偿期为2006年1月1日至2006年12月31日。

　　第五章　基金管理

　　第十二条　农村（居）合作医疗基金是由农（居）民自愿缴纳、集体扶持、管委会资助的民办公助社会性资金，按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理。

　　第十三条　农村（居）合作医疗基金实行专户储存、专款专用、专人管理，不得挤占挪用。区农村（居）合作医疗服务中心在农业银行设立农村合作医疗基金专用账户，确保基金的安全和完整，并建立健全基金管理的各项规章制度，按照有关规定合理筹集、及时审核支付农村（居）合作医疗基金。

　　第十四条　农村（居）合作医疗基金中农（居）民个人缴费及村（居）集体经济组织的扶持资金，按年度由区农村（居）合作医疗经办机构一次性收缴，于每年8月底前存入农村（居）合作医疗基金专用账户。

　　区财政根据参加农村（居）合作医疗的实际人数，于9月底前将配套资金划拔到区农村（居）合作医疗基金专用账户。

　　第十五条　医疗服务中心按照“以收定支、收支平衡”的原则，编写农村（居）合作医疗基金年度预算、决算，报区农村合作医疗管理委员会审核批准，并接受有关部门的检查和监督。

　　第十六条　农村合作医疗的登记与发证

　　参加农村（居）合作医疗的农（居）民，以户为单位，凭省财政厅统一印制的农村（居）合作医疗基金收款凭证，到村（居）合作医疗管理小组进行注册登记，经村（居）合作医疗管理办公室填写《合作医疗管理筹资发证登记表》，并报区农村（居）合作医疗服务中心审核后发证。当参合农（居）民持有的《太原经济技术开发区农村（居）合作医疗证》遗失、损坏时，由个人写出申请，加盖村委会及社会事务局公章后，携带相关证件到区农村（居）合作医疗服务中心办理补证手续。

　　第十七条　凡因事外出在辖区外患危、急、重病时，可在当地公立医疗机构住院治疗，在病情稳定后及时转定点医疗机构治疗。同时尽快通过各种方式向区级合作医疗管理机构登记备案。

　　第十八条　实行逐级转诊制度。门诊可在农村（居）合作医疗定点医疗机构就诊。住院：一般疾病在农村（居）合作医疗服务中心住院；因条件有限需转往其他定点医院的，凭农村（居）合作医疗服务中心转诊建议，到定点医院住院；确需到市级以上医院住院治疗的，凭定点医院转诊建议，并报区农村（居）合作医疗服务中心批准后，方可办理转院手续。

　　第十九条　参加农村（居）合作医疗的农（居）民在合作医疗定点医疗机构住院治疗时，其用药目录根据《山西省农村合作医疗基本用药目录》，诊疗项目参照《山西省医疗服务收费标准》、《太原市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围标准》执行。超出范围的药品费、诊疗费由本人自理。病愈出院时，补偿费用由定点医疗机构直接垫付。

　　第六章　基金的分配和使用

　　第二十条　基金的分配

　　农村（居）合作医疗基金由门诊医疗基金、大病统筹基金、健康体检基金和风险基金四部分组成。

　　（一）门诊医疗基金：用于参合农（居）民在定点医疗机构享受门诊服务。

　　（二）大病统筹基金：用于参合农（居）民在定点医疗机构住院费用补偿和患特殊病种的门诊大额医药费的补偿及住院分娩的定额补偿。

　　（三）健康体检基金：主要用于对一年内未享受住院补偿的参合农（居）民进行健康体检。

　　（四）风险基金：主要用于弥补合作医疗基金透支和意外情况的应急。

　　第二十一条　基金的使用

　　坚持以收定支、收支平衡、略有节余、保障适度的原则，实行分级、分段、分项按比例补偿。

　　（一）门诊费用补偿

　　门诊费用补偿按每年度每人10元，记入家庭账户。家庭账户实行超支不补，节余滚存。各村（居）集体经济组织、社会团体，民营企业等对农村（居）合作医疗资助的基金纳入大病统筹基金。

　　（二）住院补偿

　　根据就诊医疗等级实行分级、分段、按比例补偿。起付线、补偿比、封顶线如下：

　　1、定点农村（居）合作医疗服务中心：起付线100元

　　101—1000元补偿　　　　　　　　35%

　　1001—5000元补偿　　　　　　　 45%

　　5001元以上补偿　　　　　　　　 55%

　　2、定点区级医疗机构：起付线300元

　　301—2000元补偿　　　　　　　　30%

　　2001—5000元补偿　　　　　　　 40%

　　5001元以上补偿　　　　　　　　 50%

　　3、定点驻地医院：起付线1000元

　　1001—2000元补偿　　　　　　　　20%

　　2001—5000元补偿　　　　　　　　30%

　　5001元以上补偿　　　　　　　　　40%

　　4、辖区外公立医院和辖区内非定点驻地医院：起付线1500元

　　1501—5000元补偿　　　　　　　　20%

　　5001—20000元补偿　　　　　　　 30%

　　20001元以上补偿　　　　　　　　 40%

　　5、未办理转诊审批手续就医住院的，报销时按应补偿总额的80%进行补偿。

　　每人全年累计最高补偿限额为10000元，称为封顶线。

　　（三）住院正常分娩定额补偿

　　1、定点农村（居）合作医疗服务中心120元；

　　2、定点区级医院及定点驻地医院100元；

　　3、辖区外公立医院和非定点驻地医院80元；

　　住院剖宫产按住院大病补偿办法补偿，住院剖宫产计算补偿金额低于住院分娩定额补偿的按定额补偿额补偿。

　　（四）特殊病种（慢性病）门诊医疗费补偿

　　起付线500元，医药费补偿以年度计算，补偿比例为30%，每人全年累计最高补偿限额为3000元。在参合有效期内同时发生住院的，先办理住院补偿。住院补偿未超过3000元的，门诊可累计补偿最高至3000元。住院补偿已超过3000元者，门诊不再给与补偿。

　　特殊病种定为：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植后服排异药物、急性脑血管病后遗病、重症糖尿病、再生障碍性贫血、心脏病伴ⅢO心衰、精神病八类。

　　第二十二条　基金的补偿程序和方法

　　（一）门诊费用补偿。由农村（居）合作医疗机构记入家庭账户。参合农（居）民就诊时由定点医疗机构直接垫支，每月由定点医疗机构填写相应表格，逐级审核上报，逐级审核下拨门诊补偿费用。

　　（二）住院费用补偿。农（居）民住院医药费用的补偿，在本区辖区内的定点医院住院治疗的由定点医院在农（居）民出院时，按规定直接垫付补偿，由定点医院填写相应表格，并带手续到区农村合作医疗服务中心审核补偿，由区财政专户拨付；在非定点公立医院住院的，在出院时先由患者本人垫付，出院后持医疗机构规范的收据和相关手续到区农村（居）合作医疗服务中心审核补偿。

　　住院医药费补偿时应提供的资料

　　1、合作医疗证原件及复印件；

　　2、住院患者的身份证和户口簿原件及复印件；

　　3、出院证；

　　4、山西省医疗单位住院医药费统一收据；

　　5、山西省医疗单位住院病房处置治疗费用一日清单（或医疗单位住院病房处置治疗费用明细）；

　　6、分品种划价的用药处方；

　　7、下列情况提供其中之一：

　　（1）转诊者提供转诊单；

　　（2）急诊者提供急诊证明；

　　（3）遭受不明来历的人身伤害者需提供公安机关未破案的证明材料；

　　（4）外伤者提供村（居）委会自伤的证明；

　　8、承办人身份证。

　　（三）特殊病种医药费补偿：患者或家属到指定的医疗单位进行确认，到区农村（居）合作医疗服务中心备案，填写相应的表格，每年的12月份至次年的1月份到区农村（居）合作医疗服务中心审核补偿。

　　特殊病种医药费补偿时应提供的资料

　　1、合作医疗证原件及复印件；

　　2、住院患者的身份证和户口簿原件及复印件；

　　3、指定医疗单位诊断建议书；

　　4、医疗单位正规发票；

　　5、用药处方；

　　6、承办人身份证。

　　（四）住院分娩定额补偿应提供的资料

　　1、合作医疗证原件及复印件；

　　2、住院患者的身份证和户口簿原件及复印件；

　　3、新生儿出生医学证明复印件；

　　4、出院证；

　　5、山西省医疗单位住院医疗费统一收据；

　　6、承办人身份证或其他有效证件。

　　第二十三条　有下列情况之一者，不予补偿：

　　（一）因酗酒、打架斗殴、自我伤害、交通事故、医疗事故、违章作业、犯罪行为等发生的医药费；

　　（二）自购药品；使用超出用药目录范围和诊疗项目服务设施以外的费用；

　　（三）工伤、雇佣致伤残、疗养、康复、计划生育费；

　　（四）挂号费、出诊费、伙食费、陪侍费、取暖费、救护车费、特护费、空调费、煎药费、包房费、超标准床位费、保险费、点名手术费、交通费等；

　　（五）器官或组织移植、人工晶体、体内置放材料、假肢、输血、近视眼矫正术，气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗、各种美容、非功能性整容、矫治等费用以及镶牙、配眼镜、助听器等康复性器具费用；

　　（六）各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；

　　（七）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用；

　　（八）用于教学、科研、司法验证的各种检查治疗及药品的一切费用；

　　（九）治疗期间与病情无关的医疗费、处方与诊断不符的药品费等；

　　（十）城镇职工医疗保险不能报销的费用；

　　（十一）不能提供统一，规范的医疗机构报销票据及规定的相关报销资料的。

　　第七章　卫生服务管理

　　第二十四条　区农村（居）合作医疗服务中心根据辖区内外各级医疗机构的管理水平、业务能力、服务质量等择优选择农村（居）合作医疗定点服务机构，并通过签订合同的形式规定双方的权利和义务。凡被确定为农村（居）合作医疗定点医疗机构的单位，使用统一的农村（居）合作医疗标微、标牌。

　　农村（居）合作医疗定点医疗机构管理办法另行制定。

　　第二十五条　合作医疗定点服务机构，要加强对人员、房屋、设备、技术的建设，要完善并落实各项诊疗规范和管理制度，更新服务观念，转变服务模式，降低服务成本，提高服务效率，保证服务质量。要对基本用药目录价格和基本医疗卫生服务价格进行公示，并严格执行物价政策。

　　第二十六条　医务人员要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊的原则，为参加农村合作医疗的农（居）民提供良好的医疗服务。严格按照医疗诊疗技术规范诊治，不得滥开药、滥用大型物理检查、开大处方，不得随意放宽入院指标和标准。

　　第八章　监督机制

　　第二十七条　区农村（居）合作医疗的监督工作，由区纪委、监察室具体负责。负责定期检查、监督区农村（居）合作医疗基金筹集、管理和使用情况。

　　第二十八条　实行农村（居）合作医疗基金定期审计制度。审计部门要每年对区农村（居）合作医疗基金筹集、管理和使用情况进行审计。

　　第二十九条　区农村（居）合作医疗服务中心每半年向区农村（居）合作医疗管理委员会汇报基金的筹集、管理和使用情况；每月通过公众信息向社会公布我区农村（居）合作医疗基金的具体筹集、管理和使用情况，保证参加农村（居）合作医疗农（居）民的参与权、知情权和监督权。

　　第九章　考核与奖惩

　　第三十条　区农村（居）合作医疗管理委员会每年对农村（居）合作医疗工作进行考核。对模范执行农村（居）合作医疗政策、成绩显著以及做出突出贡献的个人和集体，予以表彰和奖励。

　　第三十一条　参加农村（居）合作医疗的农（居）民有下列行为之一者，立即追回已补偿的医疗费用并给予相应的罚款或处分；构成犯罪的移交司法机关处理。

　　（一）将本家庭医疗证转借给他人就诊的；

　　（二）开虚假医药费收据、处方，冒领农村（居）合作医疗补偿基金的；

　　（三）因本人原因，不遵守农村（居）合作医疗管理规定，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；

　　（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；

　　（五）利用农村（居）合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；

　　（六）其他违反农村（居）合作医疗制度管理规定的行为。

　　第三十二条　定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限其整改。拒不整改或整改无效的，取消定点医疗机构定点资格，情节严重者交由有关部门对其做出相应处理。

　　（一）对农村（居）合作医疗工作管理措施不到位，违规行为时常发生，影响农村（居）合作医疗工作正常进行的；

　　（二）不严格执行基本药品目录和服务价格，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；

　　（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意放宽入院指标，随意检查的；

　　（四）不严格执行农村（居）合作医疗有关政策、规定，虚开发票，造成农村（居）合作医疗资金损失的；

　　（五）医务人员不验证、登记诊治而造成费用补偿，或为冒名就医者提供方便的；

　　（六）违反农村（居）合作医疗用药规定，开大处方、人情方、假处方的；

　　（七）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换成基本用药的；

　　（八）未征得患者本人或者家属同意签名而发生的医疗费用；

　　（九）其他违反农村（居）合作医疗制度管理规定行为。

　　第十章　附 则

　　第三十三条　各级政府和相关部门对农村（居）合作医疗的政策有所调整时，本实施办法也做相应的调整。

　　第三十四条　本办法由太原经济技术开发区社会事务局负责解释。

　　第三十五条　本办法自发布之日起实施。