各乡镇人民政府、县直有关单位：

　　经研究决定，现将《连江县新型农村合作医疗管理暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

　　二○○六年七月十二日

连江县新型农村合作医疗管理暂行办法

　　第一章　　总　则

　　第一条　逐步建立适应社会主义市场经济体制、适应我县经济社会发展状况的新型农村合作医疗制度，提高农村人口素质，解决农民因患大病而出现的因病致贫、返贫问题，逐步健全完善农民健康保健体系，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发[2003]3号）及上级有关政策精神，结合本县实际，特制定本实施办法。

　　第二条　本办法所称的新型农村合作医疗制度（以下简称合作医疗）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

　　第三条　合作医疗是以县为单位进行筹资，按照“政府扶持、农民自愿、大病统筹、以收定支、保障适度，规范管理、民主监督、三级联动、惠利农民”的原则，全县实行“统一政策、分级管理、总量平衡、合理调剂”的办法。各乡镇实施新型农村合作医疗的村覆盖率达100%，常住人口参保覆盖率达80%以上。

　　第四条　凡属本县常住农业户口的农民，以户为单位（以2006年8月31日前公安部门颁发的户口簿为依据）均可参加合作医疗。

　　第五条　参加合作医疗的农民，享有规定要求的服务和医药费用补助以及对合作医疗进行监督的权利。

　　第六条　根据年度合作医疗基金的筹集和使用情况，县新型农村合作医疗管理委员会可适时对合作医疗基金“起付线”、“补助比例”、“封顶线”、“年度住院医药费用最高补助总额”等作相应调整。

　　第二章　组织管理

　　第七条　机构设置

　　县级：成立连江县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称合管会），由县长任主任、县委分管副书记、宣传部长、分管副县长为副主任，成员由县委办、政府办、宣传部、财政、卫生、统计、编办、农办、民政、农业、劳动、计生、公安、药监、教育、广电、物价、残联等部门负责人、乡镇长组成，并成立连江县新型农村合作医疗监督委员会，由县纪委书记任主任，县人大副主任、县政协副主席任副主任，成员由县人大科教文卫委、县政协科教文卫委、监察局、审计局等部门负责人组成。

　　县合管会下设连江县新型农村合作医疗管理中心（以下简称合医中心），为全县合作医疗经办机构，该机构为全额拨款事业单位，人员经费、办公经费由县财政预算解决。

　　乡镇级：各乡镇成立新型农村合作医疗管理领导小组，由乡镇长任组长，相关单位领导为成员。下设乡镇新型农村合作医疗管理领导小组办公室（以下简称乡镇合医办），由乡镇分管领导兼任办公室主任，卫生院院长任副主任；成立各乡镇合作医疗监督小组。

　　村级：各村成立新型农村合作医疗管理小组（以下简称村合医组），由村支部书记任组长，村两委成员、乡村医生及参加合作医疗农民代表为成员。

　　定点医疗机构：各定点医疗机构成立合作医疗科，由院长任科长，并指定具体经办人员1—2名。

　　第八条　县合管会职责：

　　1、负责制定制度、组织、协调、领导全县合作医疗的实施；

　　2、负责抓好全县合作医疗宣传发动工作；

　　3、负责设置合作医疗的经办机构；

　　4、负责筹集中央、省、市、县各级政府的补助资金；

　　5、接受社会各界的捐赠；

　　6、编制合作医疗发展规划。

　　第九条　县合作医疗管理中心职责：

　　1、拟定合作医疗制度、管理办法等，经批准后组织实施；

　　2、指导、检查和督促乡镇合医办、定点医疗机构合作医疗科的工作；

　　3、负责合作医疗基金的使用管理；

　　4、编制年度合作医疗基金的预决算；

　　5、负责县、乡镇医疗机构定点资格的审查和确认；

　　6、负责管理参合农户的资料；

　　7、定期公布全县合作医疗基金收支及医药费报销情况，并向各乡镇合医办反馈；

　　8、接受农民有关合作医疗的查询和投诉；

　　9、提出改进和完善合作医疗的建议和意见；

　　10、负责向县新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会报告工作；

　　11、完成县委、县政府和县合管会交办的其它工作。

　　第十条　县合医中心下设基金管理组：负责合作医疗基金管理、支付；报销审核组：负责合作医疗日常业务、制度制定与执行、报销手续办理等；稽查监督组：负责医疗机构的资格审查、确认，医疗服务质量的监督检查及诊疗项目、用药范围，转诊标准等制度制定和稽查等。

　　第十一条　乡镇合作医疗领导小组、合医办职责

　　1、宣传贯彻合作医疗政策和实施办法；

　　2、负责动员组织本乡镇农民参加合作医疗，保证参合率达标；

　　3、负责按时完成本乡镇参加合作医疗农民个人缴费的收缴工作；

　　4、帮助农民办理参加合作医疗的具体手续；

　　5、定期公布本乡镇合作医疗基金收支及医药费报销的详细情况；

　　6、负责对本乡镇合作医疗定点医疗机构的服务质量等情况进行监督、检查；

　　7、接受农民有关合作医疗情况的咨询，收集各方意见并及时向县合医中心报告；

　　8、负责向县合作医疗管委会、合作医疗管理中心报告工作。

　　第十二条　定点医疗机构合作医疗科职责

　　1、负责做好在本院住院的参加合作医疗农民医药费用的审核、报销；

　　2、承担超规定范围报支的住院医药费用；

　　3、协助乡镇做好公布本辖区参合住院农民医药费用报支情况；

　　4、定期与县合医中心进行费用结算。

　　第十三条　村（居）合作医疗组职责

　　1、宣传合作医疗政策；

　　2、负责动员组织农民参加合作医疗，保证本村农民参合率达标；

　　3、协助乡镇做好本村参加合作医疗农民个人基金收集上缴；

　　4、接受群众有关合作医疗制度的查询；

　　5、建立和管理参合农户资料；

　　6、定期向乡镇合作医疗办公室提出改进和完善合作医疗的意见、建议及报告工作；

　　7、定期向村民公布本村合作医疗基金的筹集情况及农民医药费用报支情况等。

　　第三章　实施范围和对象

　　第十四条　凡属本县常住农业户口的农民，以自愿为原则，以户为单位按户实际人数参加，实行一村一册，一户一证，凭证就诊。

　　第十五条　参加合作医疗农民在全县范围内的乡镇、县级定点医疗机构及按规定要求在县级以上或县外医疗机构住院治疗（以上均为非营利性公办医疗机构），可享受符合规定的住院医药费用补助。合作医疗用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围等参照县城镇职工基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目范围及基本医疗保险医疗服务设施范围的标准制订。

　　第十六条　下列情况下不属于新型农村合作医疗基金支付范围：

　　1、未列入《农村合作医疗基本用药目录》范围的药品、保健品、异型包装药品、外购药品。

　　2、下列项目费用全部自付

　　（1）服务项目类：

　　①挂号费、院外会诊费、病历工本费、陪人费、取暖费、卫生处置费、煎药费、杂费。

　　②出诊费、夜间急诊费、点名服务费、优质优价费、自请特护费。

　　（2）非疾病治疗项目类：

　　①各种美容、健美以及非功能性整容、矫形手术治疗费。

　　②各种减肥、增高、增胖项目。

　　③各种预防、保健性诊疗项目。

　　④各种健康检查费。

　　⑤各种医疗咨询、医学鉴定。

　　（3）诊疗设备及医用材料类：

　　①电子CT、应用正电子发射断层扫描装置、眼科准分子激光治疗等。

　　②眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等。

　　③各种保健、按摩。

　　（4）治疗项目类：

　　①各种组织器官移植的器官或组织源费用。

　　②近视眼矫形术。

　　③气功、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等。

　　（5）其他类：

　　①各种不孕不育、性功能障碍的治疗。

　　②教学、科研、临床验证性的诊疗项目。

　　③外出参观、学习、开会期间，会议提供医疗服务的医疗费。

　　④与本次住院疾病无关的医药费。

　　⑤由于打架、斗殴、吸毒、酗酒、交通肇事、服毒、中毒、医疗事故（含医疗纠纷）、违法犯罪等原因造成的医疗费用。

　　⑥非定点医疗机构所发生的医药费（急诊、急救除外）。

　　⑦就诊转院的交通费、救护车费。

　　⑧住院期间发生的空调费、电视费、电话费、婴儿保温费等。

　　⑨违反计划生育政策所发生的医疗费用。

　　⑩性传播疾病造成的医疗费用。

　　第十七条　参加合作医疗农民在县境外期间所发生的医药费用、合作医疗基金均按县级以上或县外医疗机构比例予以支付。

　　第十八条　发生严重自然灾害或疾病暴发流行等意外风险时所发生的医药费用，不属于合作医疗补助范围。

　　第四章　 基金筹集

　　第十九条　新型农村合作医疗制度实行统一标准、统一筹集、个人缴费、集体扶持、政府资助相结合的筹资机制。

　　第二十条　农民个人投入：参加合作医疗的农民以户为单位，按户实际人数，每人每年度一次性缴纳10元，中途不得退出。2006年度（试点年度）收缴时间为8月1日—8月31日（今后每年度的收缴时间原则上定在8月1日—8月31日）。由乡镇合作医疗领导小组负责以户为单位核实人口，造册登记，收缴费用，并经乡镇计生部门审核盖章，于每年9月3日前，完成本乡镇应上缴的任务，并将参加合作医疗农民花名册汇总报县合医中心。县合医中心应会同乡镇合医办对参加合作医疗的农户进行核实，登记造册，以户为单位发给全县统一印制的《新型农村合作医疗证》并在《新型农村合作医疗证》上给予备案，将参加合作医疗的农民名单和缴费的数额情况，交村民委员会张榜公布。

　　参保对象是农村低保户的，其个人缴纳的10元费用免交，由县民政部门核实后报县财政给予补助；参保对象是计划生育“二女结扎户”的，其两个女儿个人缴纳的费用免交，由县计生局核实后县财政给予补助。

　　第二十一条　中央、省、市、县各级政府对每名参加合作医疗农民的补助部分全部纳入合作医疗基金，今年补助总额为40元。

　　第二十二条　积极争取社会各界的捐赠、支持。

　　第五章　 资金的分配、管理和使用

　　第二十三条　参加农民住院医药费用补助起止时间：2006年度自9月1日至2007年8月31日止。今后每年度参合农民的住院医药费用补助起止时间原则上定在当年的9月1日至次年的8月31日止。有效期均为一年。

　　第二十四条　合作医疗基金纳入单独合作医疗基金专户管理，实行“收支两条线”，专款专用，自求平衡，不得挤占、挪用、借用。

　　第二十五条　合作医疗基金的管理按《福建省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》、《福建省新型农村合作医疗基金会计核算办法》等有关制度执行。

　　第二十六条　新型农村合作医疗基金分配：1、风险基金：年度筹集基金总额中人均8%，用于弥补合作医疗出险基金缺额。2、住院医疗基金：年度筹集基金总额扣除风险基金部分，用于农民在乡镇、县级定点医疗机构及县级以上或县外医疗机构的住院医药费用补助。

　　第二十七条　合作医疗费用补助设立起付线和封顶线，具体补助标准采取“三级医疗机构报销比例”的办法。

　　参加合作医疗的农民每人每次住院的医药费用，在起付线以下由个人负担。

　　参加合作医疗农民符合合作医疗基金支付范围的住院医药费用每次达到起付线以上部分，从合作医疗基金中按规定比例补助住院医药费用，实行最高限额补助。当年度住院医药费用补助累计总额每人最高限2万元。

　　住院医药费报销公式： 报销金额=（总住院医药费－不予报销的医药费－起付线）×报销比例

　　各级医疗机构住院的起付线、报销比例、封顶线标准如下：

　　按规定生育并住院分娩实行定额补助，一次性补助100元。

　　第二十八条　在县外打工、暂住、探亲时因病住院的医药费用，一律参照县级以上医疗机构的补助规定给予补助。

　　第二十九条　农民在应缴纳期限内未按规定缴纳个人合作医疗基金，暂停其相应年度享受合作医疗基金支付的医药费用补助待遇。

　　第六章　就医的报销、结算管理

　　第三十条　参加合作医疗农民凭县合作医疗管理中心发给的合作医疗证、本人身份证（或户口簿等其他有效身份证明）在全县范围内的定点医疗机构住院治疗。

　　第三十一条　参加合作医疗的农民在县内就诊或住院不受条件、地域限制，可在城乡定点医疗机构中自行选择就诊医院。如果住院病人提出转院要求（本县范围内），就诊医院应及时办理转院手续。就诊中若发现将“新型农村合作医疗证”转借他人使用，冒名顶替就诊住院的，除没收证件外，概不享受医疗费的报销。

　　第三十二条　确需转往外地医院或专科医院（应是公办非营利性医院）住院治疗的病人。转院时，由就诊医院首诊医生提出转院理由，合作医疗科审核，院主管领导审批，方可转院，并由合作医疗科负责报县合作医疗管理中心备案（不备案者不予核报）。

　　第三十三条　在外地因急诊住院或常年在外地工作的参加合作医疗农民住院，必须在县级以上（含县级）非营利性医院住院，应在入院后三日内通知县合作医疗管理中心备案。

　　第三十四条　参加合作医疗的农民在定点医疗机构住院时，住院期间的一切费用，先自行垫付，待出院时，凭有效《新型农村合作医疗证》、个人身份证（或户口簿等其他有效身份证明）、收费发票、住院费用汇总清单及诊断证明等，于出院当日在就诊医院合作医疗科办理报销手续。就诊医院需认真审核患者的住院费用，并注意当年已经报销的费用不得超出封顶线，否则该院应承担被多报销的医疗费用。在卫生院住院费用超过2000元、县级医院住院费用超过5000元的须经县合作医疗管理中心审核之后，就诊医院方可给予报销。

　　第三十五条　经批准转县外住院治疗的参加合作医疗农民，应在出院后15个工作日内持转院审批表、病历资料复印件、《新型农村合作医疗证》、个人身份证（或户口簿等其他有效身份证明）、医药费发票、住院费用汇总清单及诊断证明等，在县合作医疗管理中心办理报销手续。

　　第三十六条　参加合作医疗农民在外地期间患急性病住院时，应在入院后三日内通知县合作医疗管理中心备案。出院后15日内持病历资料复印件、《新型农村合作医疗证》、个人身份证（或户口簿等其他有效身份证明）、医药费发票、住院费用汇总清单及诊断证明等，到县合作医疗管理中心审核，按规定办理报销手续。在外地住院的参加合作医疗的农民因特殊原因不能在出院后规定期限内返回的，应及时向县合作医疗管理中心申请延期报销，也可由亲属携带相关资料代为办理。

　　第三十七条　县合作医疗管理中心每月与定点医疗机构进行一次费用结算。具体办法是：

　　定点医疗机构于每月10日前，将上月出院病人结算明细帐目、票据、住院病历送县合作医疗管理中心审核，经审核无误后，县合作医疗管理中心会同财政部门按上月出院病人实际报销金额给该院办理资金拨付手续。凡定点医疗机构违规垫付的医药费用由医疗机构自行承担。对应给予报销而未报销的，定点医疗机构应将补报的补助费送达农民手中。

　　第七章　医疗服务管理

　　第三十八条　实行合作医疗定点医疗机构的资料认定和考核年检制度。

　　第三十九条　凡经县级以上卫生行政部门批准开业的医疗机构，均可向县合作医疗管理中心申请。合作医疗定点医疗机构的资格，由县合作医疗管理中心会同县卫生局审定。

　　第四十条　县合作医疗管理中心应与定点医疗机构签订协议，明确双方的责任、权利和义务，并向社会公布。

　　第四十一条　定点医疗机构在接诊参加合作医疗患者住院时，除急诊抢救外，必须坚持先验证（身份证或户口簿、合作医疗证）登记，后处置的原则。

　　第四十二条　参加合作医疗农民住院治疗时，由接诊定点医疗机构填写《合作医疗住院登记表》，并于住院24小时内传送到县合作医疗管理中心及其住所医疗机构的合作医疗科。

　　第四十三条　定点医疗机构应提高医疗服务质量，控制医药费用的不合理增长，凡使用自费、乙类药品，必须告知患者确认签字，并开具合作医疗专用自费处方签。

　　第四十四条　定点医疗机构应建立健全各项管理制度，严格执行合作医疗制度有关规定，做到因病施治、合理检查、合理用药，并定期公布医疗服务项目价格和药品价格，接受参加合作医疗农民和县、乡、村三级合作医疗监督组织及有关经办机构的监督。

　　第八章　监督管理

　　第四十五条　县、乡（镇）、村三级分别成立由相关部门、单位和参加合作医疗的农民代表共同组成的合作医疗监督委员会或监督小组，定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。合作医疗经办机构要定期向监督委员会或监督小组汇报工作，主动接受监督。合作医疗监督办法另行制定。

　　第四十六条　县、乡、村合作医疗经办机构每季度向同级合作医疗管理委员会或领导小组汇报合作医疗基金的收支、使用情况，并在公开栏向社会公布，保证参加合作医疗农民的参与、知情和监督权利。

　　第四十七条　实行合作医疗基金年度审计制度。

　　第九章　考核与奖惩

　　第四十八条　县合作医疗管委会组织对全县合作医疗工作进行检查考核（考核方案另行制定）。对成绩突出的单位和个人，由县政府给予表彰。

　　第四十九条　合作医疗经办机构、经办人员因工作严重失职或滥用职权造成合作医疗基金流失的，应追究有关人员的责任；造成损失的应予追偿；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第五十条　对侵占、挪用合作医疗基金的，由其上级机关责令归还，造成损失的应予追偿；对直接责任人员由其所在单位或有关主管机关给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第五十一条　合作医疗定点医疗机构及其人员有下列行为之一者，视其情节轻重，依据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律、法规予以相应处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　1、不配合合作医疗管理部门工作，对合作医疗工作管理措施不到位，违规行为时常发生，影响工作正常进行的；

　　2、不严格执行合作医疗诊疗目录、药品目录和服务设施标准，开人情方、大处方、假处方，分解收费，乱收费，不严格执行国家物价政策的；

　　3、不严格执行首诊负责制和诊疗规范，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院指征，随意检查或故意截留病人，不及时转诊延误病情的；

　　4、不严格执行合作医疗有关政策规定，虚开发票或 核定患者是否属于合作医疗对象，造成冒名顶替就医，将未参加合作医疗人员的医疗费用列入合作医疗基金支付，致使合作医疗基金损失的；

　　5、住院病历不按规定详细记录病情、治疗经过和药品使用情况，住院医药费用与病历记载不符，出具假证明、假单据的；

　　6、利用职权搭车开药、回扣药品，串换诊疗项目和药品，将不符合规定的诊疗项目和药品列入报销范围的；

　　7、编造住院病历，与他人串通套取合作医疗基金的；

　　8、其它违反合作医疗管理规定的行为。

　　第五十二条 参加合作医疗的农民有下列行为之一者，除追回已补助的医药费用外，造成损失的按有关法律、法规追究其责任；构成犯罪的，移交司法机构处理。

　　1、将本人《新型农村合作医疗证》借给他人使用的；

　　2、私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；

　　3、开虚假医药费收据、处方冒领合作医疗补助资金的；

　　4、因本人原因，不遵守合作医疗有关规定，造成医药费用不能补助而无理取闹的；

　　5、其它违反合作医疗管理规定的行为。

　　第十章　附则

　　第五十三条　本办法由县新型农村合作医疗管理中心负责解释。

　　第五十四条　本办法自下发之日起施行。