各乡镇人民政府，县政府各部门：

　　《莒县新型农村合作医疗管理办法（试行）》已经县政府研究同意，现印发给你们，望认真贯彻执行。

　　二OO六年七月三十一日

莒县新型农村合作医疗管理办法（试　行）

　　第一章　　总　　则

　　第一条　为提高农民健康水平，促进农村经济发展和社会稳定，防止农民“因病致贫、因病返贫”，根据县委、县政府《关于进一步加强卫生工作的意见》（莒发（2005）7号）和县政府《关于印发莒县建立新型农村合作医疗制度实施方案的通知》（莒政发（2005）14号）精神，制定本办法。

　　第二条　新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，农民自觉参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

　　第三条　新型农村合作医疗制度坚持政府组织、部门配合、财政支持、多方筹资、自愿参加、以收定支、保障适度、科学管理、民主监督、服务于民的原则。

　　第二章　　组织机构

　　第四条　县政府成立莒县新型农村合作医疗管理委员会，负责新型农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。委员会下设办公室在县卫生局，具体负责合作医疗日常工作。

　　第五条　各乡镇成立相应的新型农村合作医疗领导小组，负责本乡镇合作医疗的组织、协调及基金筹集工作。领导小组在各乡镇卫生院设立经办机构，具体负责辖区内合作医疗日常工作。

　　第六条　县新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称合作医疗管理办公室）主要职责：

　　（一）制订全县新型农村合作医疗总体规划、年度实施计划、实施方案及相关规章制度。

　　（二）负责全县新型农村合作医疗工作的调度、审核、监督和拨付资金的管理。

　　（三）负责农村大病统筹审核、补偿工作。

　　（四）负责确定县新型农村合作医疗定点医疗机构及基本用药目录。

　　（五）定期对定点医疗机构的医疗收费和医疗服务及有关规章制度执行情况进行监督检查。

　　（六）定期向县新型农村合作医疗管理委员会汇报合作医疗基金收支使用情况。

　　（七）定期向社会公布合作医疗基金收支使用情况。

　　（八）完成县新型农村合作医疗管理委员会交办的其它工作。

　　第七条　乡镇新型农村合作医疗经办机构的职责：

　　（一）制订本乡镇新型农村合作医疗年度实施计划及相应规章制度。

　　（二）负责医疗费用的初审与补偿，定期公布帐目，接受群众和有关部门监督。

　　（三）负责解决门诊、住院及转诊过程中的问题。

　　（四）建立农民健康档案。

　　（五）定期向县合作医疗管理办公室报帐，汇报工作。

　　（六）完成上级交办的其它工作。

　　第八条　新型农村合作医疗定点医疗机构，由县合作医疗管理办公室根据有关标准进行审核验收，并及时公布。

　　定点医疗机构实行动态管理，对不符合县新型农村合作医疗定点医疗机构验收标准和违反新型农村合作医疗有关规定的，随时取消其定点医疗机构资格。

　　第九条　定点医疗机构的权利与义务：

　　（一）定点医疗机构要做好新型农村合作医疗实施前的前期准备工作，组织各科室、各岗位工作人员认真学习、熟悉新型农村合作医疗管理办法及规章制度，严格按规章制度办事，为群众提供方便。

　　（二）定点医疗机构要加强医疗质量管理，坚持首诊医师负责制，并由首诊医师对就诊人员资格进行审查，严格掌握入院、出院标准，并负责转诊病人的把关，不得推诿、截留病人，不得将不符合住院条件的病人收治入院。

　　（三）定点医疗机构要加强医疗服务和药品管理，严禁将非新型农村合作医疗药品目录的药品或其它费用串换变通，列入合作医疗支付范围。

　　（四）参保人员用药，门诊急性病用药一般不超过3天量，慢性病不超过7天量。出院带药一般不超过7天量，慢性病不超过15天量。超量带药的费用由相关医疗机构自负。

　　（五）定点医疗机构要对住院参保人员实行单独管理，所发生的医疗费用要明细到单种药品和单项诊疗项目，医疗处方及检查、治疗清单要按人单独装订，参保人员的病案资料要妥善保管。

　　（六）定点医疗机构如向参保人员提供超出新型农村合作医疗规定范围的服务项目或药品时，必须事先向参保人员或其亲属说明费用自负，单独处方，注明自费字样，必须经患者或家属签字同意（抢救药品除外）后，方可使用，但也要控制在10%以内。

　　各定点医疗机构要加强管理，因病施治、合理用药，提高诊疗水平和服务质量，防止开大方和不合理检查，如有违规者其费用由医疗单位或处方医师支付。

　　第三章　　资金筹集与管理

　　第十条　新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持、社会捐助和政府资助相结合的筹资机制。

　　第十一条　凡属本县行政区域内农业户口的农民、失地居民或未参加医疗保险的乡镇民营企业职工，均可参加新型农村合作医疗。

　　第十二条　农民以家庭为单位自愿参加合作医疗，每人每年缴费标准不低于10元。乡村集体组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持，鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度。

　　乡村两级应为农村五保户和敬老院老人缴纳农村合作医疗基金。

　　第十三条　县财政按实际参保人数每人每年不低于2元安排配套资金；乡镇财政按辖区实际参保人数每人每年不低于2元安排配套资金。

　　第十四条　县合作医疗管理办公室应在国有商业银行设立合作医疗基金专用帐户，专户储存，确保基金的安全与完整。合作医疗基金的利息用作大病风险基金。

　　合作医疗基金中农民个人缴纳部分由乡镇政府负责统一筹集，以户为单位按年度缴纳，于每年12月上旬将下年度农民个人缴纳部分连同乡镇财政补助部分统一上缴县财政。县财政将筹集资金连同县配套资金及时拨付到县合作医疗管理办公室设立的合作医疗基金专用帐户，并负责监督资金支付情况。

　　第十五条　农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用，兼顾小额医疗费用补助。对年内结余的新型农村合作医疗基金，要结转下一年度使用，也可以对未动用新型农村合作医疗基金的参保人员安排进行一次常规性健康查体。

　　第十六条　新型农村合作医疗基金设大病统筹基金和基本合作医疗基金。

　　县新型农村合作医疗大病统筹基金由县财政补助资金、上级专项资金、社会捐助资金构成，由县合作医疗管理办公室统一管理支付。

　　大病统筹基金用于住院费用3001元及以上部分的补偿。

　　基本合作医疗基金由农民个人缴纳部分、村集体扶持资金和乡镇补助资金构成。根据各乡镇合作医疗经办机构报帐，分期拨付给各乡镇，由各乡镇经办机构管理支付。

　　基本合作医疗基金主要用于门诊医药费和3000元及以下住院费的补偿。年终超支或结余应控制在±5%，超支自负，结余转下年度使用。

　　第十七条　各乡镇合作医疗经办机构要建立健全农村合作医疗帐簿，核算到户、记帐到人。

　　第十八条　县合作医疗管理办公室要定期向县新型农村合作医疗管理委员会汇报基金的收支、使用情况，并定期向社会公布。审计部门要定期对新型农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计。

　　第十九条　各乡镇合作医疗经办机构，负责合作医疗手续、医疗费用审核及转诊事宜，并根据审核情况和报销比例将补偿资金预付给农民。乡镇经办机构要按月将新型农村合作医疗基金支出情况报县合作医疗管理办公室进行审核。县合作医疗管理办公室要根据各乡镇报表及基金专户情况结算收支，按月将农村合作医疗基金拨到各乡镇合作医疗经办机构。

　　各乡镇合作医疗定点医疗机构诊治外乡镇参保农民，以及县级综合定点医疗机构和专科定点医疗机构接受的乡镇转诊参保病人，要将参保农民住院总费用的5%上缴县合作医疗管理办公室，做为风险调节基金。县级综合定点医疗机构指县人民医院、县中医院，专科定点医疗机构指县妇幼保健站、县皮防站、县结防所。

　　第二十条　大病统筹每两月补偿一次，县合作医疗管理办公室对各乡镇上报的大病医药费进行逐人逐项审核后，将补偿资金拨付到各乡镇合作医疗经办机构，由各乡镇及时兑付到本人。

　　第二十一条　参加新型农村合作医疗农民的权利和义务：

　　（一）按照新型农村合作医疗有关规定及时缴纳合作医疗基金。若终止缴纳，即终止与合作医疗补偿机制有关的所有权利。

　　（二）自觉遵守新型农村合作医疗的有关规定及各项管理制度。

　　（三）因病到指定医疗机构就诊，有权享受应当补偿的医疗费用补偿。

　　（四）有权对新型农村合作医疗工作进行监督。

　　第四章　　补　　偿

　　第二十二条　按规定的诊疗程序，属报销范围内的医药费，实行按比例分段报销。

　　医药费分门诊医药费和住院医药费，门诊医药费和住院医药费3000元及以下部分属基本合作医疗基金补偿范围，住院医药费3001元及以上部分为大病统筹范围。

　　第二十三条　为合理控制医疗费用，住院医药费设立起付线。

　　经转诊在县内专科定点医疗机构的，起付线为200元；经转诊在县级综合定点医疗机构住院的，起付线为300元；经转诊在县级以上（不含县级）国有医疗机构住院的，起付线为800元；在乡镇卫生院住院不设起付线。

　　第二十四条　属基本合作医疗基金补偿范围的，由所在乡镇合作医疗经办机构按以下比例补偿：

　　（一）门诊医药费按20%的比例补偿，每人每年补偿总额不超过200元。

　　（二）住院医药费3000元以内的补偿25%.

　　第二十五条　住院医药费3001元及以上部分由县新型农村合作医疗大病统筹基金予以补偿，其补偿比例为：3001到5000元的补偿30%，5001到8000元的补偿35%，8001到10000元的补偿40%，10001到15000元的补偿45%，15001元以上的补偿50%，每人每年累计实际补偿不超过10000元。

　　第二十六条　为有效解决因病致贫问题，县合作医疗管理办公室设立大病救助专项资金，按每人每年0.5元，从参保大病统筹资金中划出，用于年终补偿大病特困人员。

　　第二十七条　参加新型农村合作医疗人员就诊主要依托乡镇卫生院和经批准设立的定点村卫生室，确需转诊，须经乡镇合作医疗经办机构批准，由县合作医疗管理办公室审核登记后方可转诊。急症就（转）诊者应当在5日内补办转诊手续。

　　第二十八条　参加新型农村合作医疗人员确需转往县外医院就医者，须持县级医疗机构转诊证明到县新型农村合作医疗管理委员会办公室办理转诊手续，到指定医疗机构就诊，医疗费补偿比例降低10%.

　　第二十九条　县乡两级合作医疗管理办公室要及时支付农民补偿范围内的诊疗费用。

　　第三十条　参加新型农村合作医疗人员在门诊就医后，持本人身份证明、合作医疗证、医药费单据原件、门诊病历、处方报销联（门诊就医实行双处方制），在定点医疗机构合作医疗结算窗口当场报销。

　　转往县级定点医疗机构、专科医疗机构和县内其他定点医疗机构住院者，可以在合作医疗住院处直接结算个人负担部分。

　　转往县级以上国有医疗机构住院者须持转诊证明、住院清单、出院证明到本人户口所在乡镇合作医疗经办机构办理医药费补偿有关事项。

　　第三十一条　非大病统筹范围内的新型农村合作医疗受益人员补偿时，各乡镇合作医疗经办机构和定点医疗机构对新型农村合作医疗受益人员提供的有关材料进行整理，初审合格后，编制新型农村合作医疗补偿凭证，每月按规定时间报县合作医疗管理办公室复核，合格后登记备案，由乡镇合作医疗经办机构和各定点医疗机构负责补偿，有关资料存档。

　　第三十二条　属大病统筹人员转诊到县级定点医疗机构的，可由定点医疗机构初步审核后先垫付给参合农民；转诊到县级以上医疗机构的，参合受益人员到乡镇报送有关材料，由乡镇合作医疗经办机构初审，编制新型农村合作医疗补偿凭证，每两月上报县合作医疗管理办公室一次。县合作医疗管理办公室审核合格后，将补偿费用及时拨付到各乡镇合作医疗经办机构或定点医疗机构，及时兑付给本人。

　　第三十三条　有下列情形之一者，不予补偿：

　　（一）未参加新型农村合作医疗者。

　　（二）违反第二十七、二十八、三十条规定就医的医药费用。

　　（三）预防接种费及因预防接种异常反应事故发生的医药费用。

　　（四）分娩和母婴保健保偿范围内的医药费用。

　　（五）符合免费治疗的结核病人医药费用。

　　（六）计划生育节育手术及术后并发症的治疗费用。

　　（七）非诊断所必需的不合理检查费用。

　　（八）挂号费、煎药费、伙食费、取暖乘凉费、出诊费、会诊费、救护车费、特护费、卫生费、包房费、一次性卫生用品、材料费等其它不予报销的医药费用。

　　（九）健康体检、器官移植、输血、安装假肢义眼、镶牙及各种美容、整形、矫治等费用。

　　（十）因酗酒、打架斗殴、自我伤害、交通事故、医疗事故等发生的医疗费用。

　　（十一）山东省新型农村合作医疗基本药物目录以外的医药费、保健品及非医疗用品的费用。

　　（十二）由于企业生产性伤害及职业危害所发生的医疗费用。

　　（十三）其它情况参照城镇职工基本医疗保险不予补偿的有关规定执行。

　　第三十四条　伪造、涂改农村合作医疗有关票证或将新型农村合作医疗证件转借他人发生的医药费不予补偿；骗取补偿的，予以追回，取消该户当年补偿资格，并按有关规定追究法律责任。

　　第五章　　监　督

　　第三十五条　各级新型农村合作医疗经办机构要定期公布基金收支情况、医药费补偿标准、补偿对象和补偿金额，接受群众监督。

　　第三十六条　各级新型农村合作医疗经办机构要严格执行财务管理制度和新型农村合作医疗管理制度，每年编制新型农村合作医疗基金收支结算表，报上一级新型农村合作医疗经办机构备案。

　　第三十七条　各级政府要定期组织卫生、财政、审计等部门对新型农村合作医疗基金的筹集和使用情况进行审计和检查。

　　第三十八条　新型农村合作医疗定点医疗机构虚开处方和发票，冒领、骗领新型农村合作医疗补偿资金的，一经查实，严肃处理。情况严重的，取消其新型农村合作医疗定点医疗机构资格，并给予当事人及责任人行政处分；构成犯罪的移交司法部门查处。

　　第三十九条　新型农村合作医疗管理人员玩忽职守、滥用职权、营私舞弊的，视情节给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第六章　　附　　则

　　第四十条　各乡镇根据实际情况制订配套政策，以保证新型农村合作医疗制度的顺利推行。

　　第四十一条　本管理办法在试行过程中，根据运行情况在广泛征求意见的基础上可做补充修订。

　　第四十二条　本管理办法由县合作医疗管理办公室负责解释。

　　第四十三条　本管理办法自发布之日施行，以前制订的有关合作医疗的规定与本办法相抵触的，按本办法执行。